המדריך המלא לאבחון הפרעת קשב - חלק ב'

לחלק א' של כתבה זו

יש הורים המבקשים לערוך לילד בדיקות נוספות, לביסוס האבחון. ברוב המקרים, אין צורך בבדיקות כאלו, שכן במידה והרופא סבור כי לפי שיקוליו הקליניים הוא מסוגל לשלול קיומן של מחלות אחרות, בדיקות מעבדה גם לא תורמות לאבחנה של לקות קשב וגם לא מהוות השפעה על הטיפול.
לדעתי, הדרך הטובה ביותר לאבחון וטיפול בילד היא על-ידי הערכה של במרפאה ולאחר מכן במסגרת תקופת מעקב, תוך קבלת דיווח ענייני על התפקוד שלו והאופן בו תפקודו משתנה בהשפעת הטיפול. כמובן, כאשר המהלך מראה על תופעות חריגות או שהתגובה לטיפול אינה כמצופה, יש להעריך מחדש את המצב, לשקול מחדש את האבחנה ולפעול בהתאם, כולל ביצוע בדיקות מעבדה.

עם זאת, לא נדיר שהורה יבוא בטענה ש"אמרו לי שבמצבים כאלה צריך לבדוק את גלי המוח". כרופא, אין לי כל מניעה מהפנייה של הילד לבדיקות, לעיתים ולו רק כדי להרגיע את ההורים. אולם, יש לזכור כי לבדיקות יש מחיר, למשל בהקניה של תחושה לילד כי הוא חולה או שונה, הרי עשו לו בדיקות מיוחדות!

כמה בדיקות עשויות לעמוד על הפרק, ביניהן:
א. בדיקת גלי מוח או EEG - בילדים רבים עם לקות קשב אפשר לראות בבדיקה זו אי-סדירות מפושטת של פעילות הרקע החשמלית. זהו ממצא לא ספציפי וחסר חשיבות קלינית. מאידך, לפעמים הילד נצפה בכיתה כאשר יש לו "ניתוקים". אז עלולה להישאל השאלה, אם הילד בוהה מתוך פרכוס, דהיינו - מדובר בתופעה התקפית הנובעת מפעילות חשמלית מוחית לא תקינה, או שהילד פשוט "ברח" לרגע לעולמו הפנימי. במקרים אלו, בדיקת EEG יכולה לספק תשובה, על-ידי כך שמראה היעדר של פעילות אפילפטית בבדיקה. אפשר להגיע לתשובה גם בדרך מהירה ופשוטה יותר: אם כאשר "מנערים" את הילד, בקריאה או במגע, הוא ניעור מיידית וחוזר לעצמו, לא מדובר בפרכוס. לנוירולוג ילדים מערכת שיקולים ומבדקים קליניים אשר יכולה לסייע באבחון המצב. לכן, אין צורך לבצע EEG כבדיקה שגרתית בכל ילד הסובל מלקות קשב.

ב. בדיקת הדמיה (צילום) של המוח כ- MRI או מיפוי מוח - בדיקות אלו נועדו לאבחון מצבים גופניים עליהם הערכה קלינית ומעקב רפואי יכולים להצביע. מן הראוי להזכיר כאן בדיקה הנקראת MRI תפקודי, המצביעה על רמת תפקודם של אזורים שונים במוח בזמן ביצוע מטלות שונות. מדובר בבדיקה שעיקר משמעותה הוא מחקרי ואין לה ולטיפול בילד - דבר.

ד. אבחון פסיכו-דידקטי - נדרש במקרים של ילדים הסובלים מריבוי קשיים: קשיי ריכוז, למידה, התנהגות וקשיים רגשיים. מובן, כי במצבים אלה, על האבחון להיות רב-תחומי גם הוא, על מנת להגדיר בצורה המדויקת ביותר את הקשיים ולהתוות את הדרך הנכונה ביותר לתת להם מענה. מבדק בשימוש נפוץ הוא מבדק BRC, אשר אישית איני חש כי מציע יתרון על-פני בדיקות אחרות.

הגישה האבחונית בה אני משתמש לרוב כוללת:
א. קבלת דיווח מההורים על היקף הבעיה.
ב. הערכת הילד במרפאה, תוך התרשמות ממצבו הכללי ומדרך תפקודו, ורצוי גם בדיקת קשב ממוחשבת (אני מעדיף, כאמור, את MOXO).
ג. קבלת דיווח מהצוות המטפל בילד: גננ/ת, מורה, פסיכולוג/ית, מרפא/ה בעיסוק וכדומה, על התרשמותם מהיקף הבעיה.
ד. בניית מדיניות טיפולית עם ההורים.
ה. מעקב צמוד אחר המהלך, תוך קבלת דיווחים חוזרים.
ו. מובן מאליו, כי אם בכל אחד מהשלבים מתעורר ספק כלשהו לגבי האבחנה או נראה מהלך שונה מהרגיל, או בלתי צפוי, יש לשקול בירור, כנדרש. אם התמונה הקלינית אינה ברורה, האבחנה מסופקת, הטיפול אינו מצליח כפי שניתן היה לצפות, יש צורך בבירור רפואי מלא ומקיף. דבר זה הוא באחריות הנוירולוג המטפל.

האינפורמציה אותה מעבירים ההורים לרופא במהלך הריאיון היא חשובה ביותר לקביעת האבחנה ולכן חשוב שתהיה אמינה ומקיפה. לעיתים הנתונים הנמסרים על ידי ההורים אינם כאלה. כשהורים ממלאים שאלונים המסייעים להגדרת ההפרעה, הם יכולים לעשות זאת בצורה מקילה מאד. לדוגמא, יושב מולך, או יותר נכון - מתרוצץ מולך ילד שכולו בתנועה. אתה בודק ומוצא פערים לימודיים קשים מאד, אבל האב מדווח כי בבית הספר הילד "בסדר", שקט וכי אין כל בעיות התנהגות.
פעמים רבות, מסיבות לא ברורות, ההורים גם יסתירו אינפורמציה כגון שכבר הוצע להם על-ידי גורם אחר להשתמש בטיפול תרופתי. חשוב שההורים ידעו שהנוירולוג הבודק הוא "בצד שלהם" ומעוניין לעזור לילדם. ככל שהם מניחים לבנם לסגת בהישגיו, להגדיל את הפער הלימודי ולצבור תסכולים, הקושי להחזירו למסלול יהיה גדול יותר.

ראוי לציין, כי במקרים רבים ניתן לאבחן כמה מתכונותיה של הפרעת הקשב כבר בגיל צעיר. לעיתים הילדים יתחילו ללכת מאד מוקדם, יהיו פעילים מאד, יפריעו ולא יאהבו משחקים שקטים. לעיתים הם יאחרו לדבר, יהיה קשה להציב להם גבולות ולהגדיר מה מותר ומה אסור. הגננת בגן יכולה להתרשם מילד עם טווח קשב קצר שמתקשה לשבת בריכוז או ב"מליאה" ושהוא פעיל מאד. לעיתים הילד מתקשה בפעילויות של מוטוריקה עדינה, כציור או גזירה. ילדים אלו לא יביאו הביתה תכנים מהגן, במיוחד לא סיפורים ומסרים לימודיים ולרוב יקלטו טוב יותר שירים. גם כשמנסים "לחלוב" אותם לגבי מה שלמדו באותו היום בגן, הם מסוגלים להעביר מעט מהצפוי.

כמה מצבים רפואיים או התנהגותיים, או מחלות מיוחדות, עלולים לגרום באורח משני להפרעת קשב.
לדוגמא, אביב, ילד בן 11, סובל ממום בלבו וסביב גיל שנה נאלץ לעבור ניתוח לב מסובך. הניתוח הסתבך למצב של פגיעה מוחית בשל חוסר חמצן. דוד החלים, אך נותר עם אי-שקט תנועתי וקשיי ריכוז קשים ביותר. דוד סובל מהפרעת קשב אשר נגרמה ישירות על ידי אותה פגיעה מוחית ישנה.
בני הוא ילד בן 6 אשר חלה בדלקת מוח מנגיף ההרפס. גם הוא החלים מהמחלה החריפה, אולם הפגיעה ברקמת המוח על ידי הנגיף הותירה אותו עם הפרעות התנהגותיות קשות והפרעת קשב.
גם הפרעות פסיכיאטריות כגון אוטיזם, סכיזופרניה, אפילפסיה ואחרות עלולות להיות קשורות ללקות קשב וריכוז. בראיון הראשוני עם המשפחה והילד, יעמוד הנוירולוג על קיומן של בעיות רקע מסוג זה ויביא בחשבון את השלכותיהן, אם קיימות, על האבחון והטיפול.

לסיכום,
הגיעו למפגש עם הנוירולוג מוכנים: הגדירו לעצמכם את קשיי הילד, הנקודות "הכואבות" ביותר וספקו לרופא נתונים רבים ככל האפשר. כל פרט נוסף שתתרמו הוא רלבנטי וחשוב לאבחנה של הילד.

מאת: פרופ' אבינועם שופר, מומחה לנוירולוגיה והתפתחות הילד