סרטן השד: האם תמיד יש צורך בכריתה מלאה?

אחרי שהתאוששת מההלם הראשוני, הבנת את המשמעות של המחלה ואת ההשלכות של הטיפולים בה - את ניצבת מול שתי ההחלטות חשובות ביותר: האם לבצע כריתת שד חלקית או מלאה, והאם לעשות שחזור שד לאחר הכריתה. ד"ר קורץ מיכאל - כירורג בכיר מנהל יחידת השד בבית נחולים סורוקה  ומנתח בליידי אסיא מקבוצת אסיא מדיקל, ועמיתו פרופ' ליאור הלר - כירורג פלסטי בכיר מנהל מחלקת הפלסטיקה באסף הרופא , עם התשובות וההסברים שיקלו עליך לקבל את ההחלטה הנכונה והמתאימה לך ביותר.

האם לעבור כריתת שד מלאה או חלקית?

נבהיר כבר בהתחלה - ההחלטה בשאלה זו היא, בסופו של דבר, של המטופלת, כאשר יש כמה שיקולים מרכזיים המשפיעים על קבלת ההחלטה: מאפייני הגידול, כמו גודל, סוג, מידת ההתפשטות של המחלה והאפשרויות הטיפוליות, ושיקולים אישיים, רגשיים ונפשיים.

אחוזי הריפוי זהים בקרב נשים שעברו את שני סוגי הכריתות, וההנחה לפיה כריתה מלאה עדיפה מכריתה חלקית מוטעית מיסודה. אם בעבר היה ניתן לטפל ברוב הגידולים בשד רק בכריתה מלאה, היום הפתרונות הרפואיים מאפשרים לשמר את השד ולהילחם במחלה. לכן, במקרים רבים אין צורך בכריתה מלאה של השד ואפשר להסתפק בכריתה חלקית. 

למרבה ההפתעה, ובעקבות העלייה במודעות לסרטן השד והחרדה הגדולה מהשלכותיו, נשים רבות בוחרות לעבור כריתת שדיים מלאה גם כשאין בכך כל צורך. נשים רבות סבורות כי כריתת שדיים מלאה היא "הפתרון הבטוח", ותרמה לכך החלטתה של השחקנית אנג'לינה ג'ולי לכרות את השדיים כאמצעי למניעת המחלה. נראה כי נשים רבות אינן מביאות מספיק בחשבון את ההשלכות הרגשיות המשמעותיות שיש לכריתה מלאה של השד. הרופאים לא מעודדים את המגמה, ולא בהכרח תומכים בה.

סיבה נוספת להעדפת כריתה מלאה היא החשש מפגיעה אסתטית ומחוסר סימטריה בין שני השדיים, אך אין בכך ממש. אמנם בעבר נשים היו נותרות מצולקות לאחר ניתוחי כריתה חלקית, אך כיום, בזכות התפתחות תחום האונקופלסטיקה - גם ניתוחי כריתה חלקית, המבוצעים על ידי מומחים מנוסים, מניבים תוצאות מצוינות ומראה אסתטי: שד מעוצב, חלק, עם צלקת קטנה וחבויה. במקרה הצורך, מעצבים את השד הבריא כדי שיהיה דומה לשד שנכרת בחלקו, כבר בעת ניתוח הכריתה. 

מתי כן צריך כריתה מלאה של השד? במקרה של גוש רב מוקדים בשד שההקרנות לא מקטינות אותו, או כאשר האישה מעדיפה להימנע מההקרנות, יש הצדקה לכריתה מלאה של השד. גם כשמדובר בסרטן אלים וחודרני או כשהמחלה בשלב מתקדם - עדיפה כריתה מלאה של השד.

איך לבצע את שחזור השד לאחר הכריתה?

גם בשאלה זו ההחלטה האם לעשות שחזור שד נמצאת בידי המטופלת. במקרים שבהם שחזור השד מסכן את בריאות המטופלת או מעכב בצורה משמעותית את הטיפול האונקולוגי - לא מומלץ לבצע אותו. לרוב מדובר על מטופלות עם מחלות רקע כמו מחלת לב איסכמית, מחלות ראייתיות או נשים עם גידולים אחרים. בסוגיה זו הנשים יופנו למרדים שיעריך את מצבן וייתן חוות דעת מקצועית לגבי יכולת האישה לעבור את שחזור השד בביטחון רפואי. שחזור השד לא מקשה על המעקב הרפואי, גם כשיש חשש מהישנות הגידול בשד. השתלים ממוקמים בדרך כלל מתחת לשריר, בעוד שרקמת השד ועור השד נדחפים קדימה כך שאם גוש חדש יופיע בשד המשוחזר הוא יהיה קדמית לשתל ויהיה קל לגילוי.

שחזור השד הוא תהליך שמורכב משניים או שלושה ניתוחים. מספר הניתוחים תלוי אמנם בשיטת השחזור, אך לרוב הניתוח הראשון הוא המורכב ביותר וההתאוששות ממנו היא הארוכה ביותר. נציין כי שלב זה לא מאריך בצורה משמעותית את תקופת ההתאוששות, שממילא דרושה לאחר ניתוח כריתת השד.

השיטה הנפוצה ביותר לשחזור השד מבוססת על החדרת שתל באזור השד בזמן כריתתו (המסטקטומיה). הבחירה בשיטה זו תלויה בכמות העור שתאפשר כיסוי טוב של השתל. אם בעקבות כריתת השד, כמות העור מוגבלת, אפשר להשתמש במותחן - שתל ריק עם נפח קטן. המותחן מוכנס לאזור השד בזמן הכריתה, ובחודשיים-שלושה שלאחר הניתוח מנפחים אותו עד להשגת הנפח המתאים לשד הבריא. לאחר מכן, כשנפח השד מגיע לגודלו הרצוי, מחליפים את המותחן בשתל קבוע, העשוי מסיליקון.

שיטות נוספות לשחזור השד הן: שימוש בעור ובשומן הנמצא בדופן הבטן, המועברים עם חלק קטן מהשריר מאזור דופן הבטן אל אזור החזה, כדי ליצור את השד החדש. זוהי שיטה מורכבת יותר הדורשת חיבור כלי דם קטנים, אך התוצאה נראית טבעית יותר. השיטה השלישית מתבצעת באופן דומה - מעבירים עור ושריר מאזור הגב האחורי.

המטופלת והמנתח הפלסטי בוחרים ביחד את השיטה המתאימה לשחזור השד, בהתאם לרצון המטופלת, מבנה גופה, מבנה וגודל השדיים שלה ומצבה הבריאותי. לפעמים יש מטופלות המעדיפות לעשות שחזור שד אוטולוגי (מדופן הבטן) כדי "להרוויח" מתיחת בטן - אך זהו שיקול מוטעה. סדר העדיפויות בביצוע החלטה לשחזור השד צריך להיות ריפוי המחלה, ולא השגת סימטריה בשחזור השד, הנמצאת בעדיפות שנייה.

אפשר לבצע את שחזור השד כבר במהלך הכריתה, או בשלב מאוחר יותר - לאחר סיום הטיפולים האונקולוגיים (כימותרפיה והקרנות). אם כי שחזור שד מיידי נותן תוצאות אסתטיות טובות יותר מכיוון שהמנתח ישתמש בעור המקורי של השד. 

מובן שבמקרים של שחזור שד עולות גם שאלות אסתטיות. מטרת שחזור השד היא לאפשר סימטריה באזור השדיים כאשר החולה לבושה עם טריקו או עם חולצה או חזייה. לעיתים, כאשר פלג הגוף העליון חשוף, נוכל לראות את הצלקות, שרובן מתרפא טוב עם הזמן, ובמקרים מסוימים יהיו הבדלים קלים בין השדיים. ובכל זאת, מחקרים הוכיחו כי נשים שעברו שחזור שד חזרו מהר יותר לתפקוד נורמלי בחברה ובמשפחה.