אתם שואלים – הרופאה עונה: איך ניתן לטפל במלנומה של הענביה?

הענביה היא החלק הפנימי של העין הנמצא מתחת לשכבה החיצונית (לובן העין). הענביה מורכבת מהדמית, הגוף הריסי והקשתית. שכבה זאת,  בנויה בין היתר תאים פיגמנטרים וכלי דם. מלנומה של הענביה היא גידול ממאיר המתפתח מהתאים הפיגמנטרים  בשכבת הענביה. "מלנומה של העינביה היא גידול נדיר מאוד, כאשר בכל שנה מתגלים כ-6 מקרים חדשים לכל מיליון איש. מדובר בגידול ממאיר שעלול גם שלוח גרורות עתידיות", מציינת ד"ר ויקטוריה וישניבסקה-דאי , מייסדת ומנהלת את השירות לאונקולוגיה של העיניים, במכון עיניים על שם גולדלשגר, בית חולים שיבא תל השומר משנת 2005 ועד היום ומנהלת את השירות למחלות עיניים אוטואימוניות (אובאיטיס ודלקות) עד שנת 2019. 

מהם גורמי הסיכון להתפתחות הגידול?

"גורם הסיכון המרכזי להתפתחות הגידול הממאיר הוא גיל מבוגר, אך הוא עלול להופיע גם במטופלים צעירים.  מעבר לכך, אוכלוסיית החולים בעלת גוון עור בהיר ועיניים בהירות מצויה בסיכון גבוהה יותר לפתח את הגידול, אולם הוא עלול להופיע גם באוכלוסיות בעלות גוון עור כהה ועיניים כהות . בנוסף, ישנן תסמונות גנטיות נדירות שיכולות לגרום להתפתחות מלנומה של הענביה. 

מלנומה של  הקשתית, צילום : ד"ר ויקטוריה וישניבסקה - דאי 

האם ישנם סימני אזהרה שיעלו חשד לקיומו?

"פעמים רבות הגידול חסר תסמינים ומתגלה באופן אקראי בבדיקת עיניים שגרתית הכוללת הרחבת אישונים. במצבים בהם הגידול מתפתח במרכז הראייה או בסמוך לו, ייתכן ותורגש ירידה בראייה, שתגרום לחולה להגיע לבדיקה. לעיתים הגידול יכול להפריש נוזל בעת צמיחתו , נוזל זה יכול לגרום להפרעה בראיה , נצנוצים והבזקי אור". 

כיצד מתבצע האבחון?

"לרוב, יתבצע אבחון קליני על ידי רופא עיניים מומחה בגידולי עיניים. לצד זאת, יתבצעו גם בדיקות הדמיה – העיקרית שבהן היא בדיקת אולטרסאונד, וכן בדיקת OCT (צילום לא פולשני של העין אשר יוצר תמונות רוחביות של חלקי העין, בהם הרשתית ועצב הראייה) וצילומי צבע של עיניים". משיבה ד"ר  וישניבסקה-דאי. 

מלנומה של הכורואיד ,  צילום : ד"ר ויקטוריה וישניבסקה - דאי 

מהם הטיפולים הקיימים?

"קיימות מספר שיטות טיפול במלנומה של הענביה, העיקריות שבהן מבוססות על הקרנות: באמצעות קרינה רדיו אקטיבית, ניתן לחסל את תאי הגידול, למנוע את חלוקתם ובמקביל גם לשמור על סביבת העין הבריאה. על פי ד"ר  וישניבסקה-דאי , טיפולי הקרינה הם לרוב קצרי טווח וידרשו טיפול יחיד שיהיה כורך בשני ניתוחים או סדרה קצרה של טיפולים. ההקרנות מתבצעות תוך שיתוף פעולה בין מכוני קרינה לבין אונקולוג העיניים המטפל. 

הקרנה מקומית מכוונת

"זהו הטיפול הרווח במלנומה של הענביה אשר מתבצע באמצעות פלאק (לוחית) רדיו אקטיבית. ישנם שני סוגים עיקריים של פלאק רדיו אקטיבי: יוד 125, טיפול מותאם אישית המיועד גם לגידולים גדולים יחסית ורותניום – שמיועד בעיקר לגידולים קטנים, בעובי של עד 5.5-6מ"מ. הפעולה מתבצעת בחדר הניתוח ובמהלכה הלוחית הרדיו אקטיבית נתפרת אל קיר העין, כדי שרק החלק בו התפתח הגידול יושפע מהקרינה וסביבת העין הבריאה תישמר ככל שניתן. חיבור הלוחית מתבצע על פי תחשיב ידוע מראש, תוך התייחסות לגודל הגידול ומיקומו בענביה. הלוחית תוסר בתום הטיפול בהליך כירורגי נוסף" . יש לציין כי השירות לאונקולוגיה של העיניים בבית חולים שיבא, הוא מהבודדים בעולם שמחזיק בשני סוגי הלוחיות ( יוד ורותניום ) גם יחד והבחירה ביניהם, מתבססת על נתוני הגידול של החולה" . 

הקרנה חיצונית מכוונת – רדיו כירורגיה 
"בישראל הטיפול הרדיו כירורגי מתבצע באמצעות מאיץ ליניארי וככל הנראה בעתיד הוא ייעשה גם באמצעות שימוש בקרן פרוטונים. בשתי השיטות ההקרנה מתבצעת חיצונית לעין בדיוק גבוה מאוד, אם כי פחות מזה המושג באמצעות שימוש בפלאק רדיו אקטיבי" מסבירה ד"ר וישניבסקה-דאי ומוסיפה: "טיפול זה מיועד בעיקר לגידולים גדולים , שלא ניתן לטפל בהם ביוד או אלה הממוקמים באזורים בענביה בהם לא ניתן לבצע טיפול בפלאק". 

טיפולים מבוססי לייזר

"קיימים סוגים שונים של טיפולי הלייזר משתמשים באנרגיית חום המגיעה ישירות אל התאים הממאירים כדי לחסלם. אפשרות נוספת לטיפול בלייזר היא שימוש בחומר פוטו-דינאמי אשר עובר שפעול כאשר קרן הלייזר מוכוונת אל התאים הממאירים. טיפולים אלה מתאימים לחולים בעלי גידולים קטנים מאוד וכן גם לגידולים בעלי מופע נדיר, כמו למשל מלנומה חסרת פיגמנט". 

מהם הסיבוכים אשר יכולים להתפתח בעקבות הטיפול?

"הסיכוי להתפתחות של סיבוכים כתוצאה מהטיפול תלוי במשתנים רבים, בהם גודל הגידול, מיקומו בעין וכמובן שיטת הטיפול. מעבר לכך, גם פקטורים שונים, ספציפיים לכל חולה, כמו מחלות רקע קיימות (סוכרת, יתר לחץ דם וכדומה) משפיעים על הסיכוי להתפתחות של סיבוכים.

הסיבוכים העיקריים כוללים התפתחות של קטרקט (או התקדמות של קטרקט קיים), התפתחות מאוחרת של גלאוקומה וירידה בראייה בשל נזקי קרינה לרשתית" מפרטת ד"ר וישניבסקה-דאי ומדגישה: "כל הסיבוכים שצוינו ניתנים לטיפול, בהתאם לממצאים הספציפיים בכל חולה". 

באם המחלה אינה מאובחנת בשלבים מוקדמים, מהן הסכנות?

"ככל שהמחלה מאובחנת בשלבים מאוחרים יותר, הגידול גדול יותר ולכן הטיפול עלול לגרום ליותר נזקים. מכאן היתרון באבחון וטיפול מוקדמים המאפשרים שליטה טובה יותר בגידול, תוך שימור מקסימלי של הראייה וחיי החולה. בשל העובדה שמדובר בגידול המתפתח בעיקר בגילאים מבוגרים, מגיל 45 ומעלה חשוב לבצע מעקב עיניים תקופתי הכולל גם הרחבת אישונים, כדי לאתר מחלות עיניים בכלל, ואת המלנומה בפרט,  בשלבים מוקדמים ולטפל  בהתאם".

"מעבר לכך, מלנומה של הענביה יכולה כאמור, לשלוח גרורות עתידיות, ולכן כל חולה שאובחן זקוק למעקב תקופתי ע"י אונקולוג מומחה במלנומה , וטיפול אונקולוגי במידת הצורך".

מה צופן העתיד?

מרב המאמצים מופנים לפיתוח שיטות אבחון וטיפול חדשניים במלנומה של הענביה שיסייעו באיתור מוקדם של חולים שעלולים לפתח גרורות וכן במניעה עתידית של התפתחות גרורות : "אבחון גנטי עתידי נמצא כעת על הפרק והוא יאפשר לנו לזהות חולים שמצויים בסיכון גבוה יותר לפתח גרורות כתוצאה ממלנומה של הענביה. מחקר מקביל מחפש אחר דרכים למניעת התפתחות הגרורות העתידיות. בנוסף בימים אלו, נמצא בשלבי מחקר ופיתוח חומר חדש לטיפול פוטו-דינאמי שייתכן ויאפשר שליטה על הגידול ללא צורך בהקרנה . טיפול  כזה ימנע את נזקי הקרינה מעיניים שיטופלו ויאפשר שימור ראייה ארוך טווח במטופלים" מסכמת ד"ר וישניבסקה-דאי

.