מה גורם להתפתחות של רעלת הריון? האם יתר לחץ דם בהריון נגרם מההריון עצמו או שמדובר במצב רפואי קיים שהתגלה במקרה בהריון? ומדוע מעקב של נפרולוג חשוב במיוחד במצבים אלו? ד"ר שלי ליכטנברג קשת, מנהלת מרפאות נפרולוגיה ויתר לחץ דם, אחראית המרפאה למחלות כליה ויתר לחץ דם בהריון, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, בעלת ניסיון רב בטיפול ביתר לחץ דם בהריון ובמטופלות עם מחלת כליות בהריון, עם מה שחשוב לדעת.
במהלך ההריון מתרחשים שינויים פיזיולוגים רבים בגוף האישה העלולים להוביל להתפתחות של הפרעות בריאותיות שונות, כמו גם להחמרה של מחלות קיימות. הפרעות הקשורות ביתר לחץ דם בהריון כוללות מצבים של יתר לחץ דם כרוני, יתר לחץ דם בהריון ומצבים של טרום רעלת ורעלת הריון. הפרעות של לחץ דם גבוה בהריון נחשבות שכיחות, ומתפתחות בקרב 10-15% מאוכלוסיית הנשים ההרות. אבחון מוקדם, מעקב תכוף על-ידי רופא/ה מומחה/ית בנפרולוגיה וטיפול מתאים במידת הצורך, כל אלה יתרמו למניעת סיבוכים ולקידום מהלך הריון בריא.
צילום: shutterstock | Ground Picture
מהו יתר לחץ דם?
לחץ דם מתאר את הלחץ שמפעיל נוזל הדם על דפנות העורקים. לחץ הדם משתנה בהתאם למגוון רחב של גורמים, לרבות גמישות כלי הדם ונפח הדם. יתר לחץ דם מוגדר כאשר במדידות חוזרות במרפאה ערך לחץ הדם הסיסטולי הוא 140 מילימטר כספית (ממ"כ) ומעלה (מבטא את הלחץ המרבי בעורקים כאשר הלב מתכווץ ומזרים דם לגוף) ו/או ערך לחץ הדם הדיאסטולי הוא 90 ממ"כ ומעלה (הערך הנמוך ביותר הנמדד מיד לפני פעימת הלב הבאה). כאשר מודדים לחץ דם בבית או באמצעות מכשיר הולטר (מכשיר המוצמד לגוף ומודד ערכי לחץ דם במהלך כל היממה), הערכים המגדירים יתר לחץ דם הם נמוכים יותר מאלו הנמדדים במרפאה.
כאשר מאבחנים שלמטופלת יש לחץ דם גבוה בהריון - האם ההיריון הוא זה שמוביל לעלייה בלחץ הדם?
לא בהכרח.אנחנו מבחינים בין 2 מצבים - בין "יתר לחץ דם כרוני" שלא קשור להריון, לבין "יתר לחץ דם בהריון" שכן קשור בהריון. יתר לחץ דם בהריון מופיע במחצית השניה של ההריון, וצפוי לחלוף עד מספר שבועות אחר הלידה.
יתר לחץ דם כרוני - מופיע לפני שבוע 20 להריון. לעיתים הוא היה ידוע עוד טרם ההריון, אך לעיתים הוא מתגלה לראשונה במסגרת בדיקות לחץ דם שנהוג לבצע במעקב הריון (במקרים רבים נשים לא בדקו ערכי לחץ דם תקופה ממושכת טרם ההריון, ובמעקב השגרתי בהריון מתגלה שהן סובלות מיתר לחץ דם כרוני).
לחץ דם גבוה בהריון - כאשר מתועד לחץ דם סיסטולי 140 ממ"כ ומעלה, או דיאסטולי 90 ממ"כ ומעלה ב-2 מדידות לפחות במרפאה בהפרש של 4 שעות. לחץ דם גבוה בהריון מופיע אחרי השבוע ה-20 להריון, ולרוב מדובר בהפרעה שתחלוף עד 12 שבועות אחר הלידה.
אילו סימני אזהרה יעלו חשד ללחץ דם גבוה בהריון?
לחץ דם גבוה קל לרוב אינו תסמיני, וניתן לאבחנו רק על ידי מדידת לחץ דם גבוה באמצעות מד לחץ דם. לכן, מעקב מרפאת הריון בסיכון ו/או מעקב נפרולוג חיוני לנשים המצויות בסיכון לפתח הפרעות של יתר לחץ דם בהריון (נשים עם מחלות כליה, נשים עם היסטוריה של טרום רעלת, נשים עם יתר לחץ דם כרוני וכדומה), זאת על מנת לזהות החמרה בשלבים מוקדמים ולטפל לפי הצורך. ערכי לחץ דם גבוהים עשויים לגרום למגוון תסמינים לרבות כאבי ראש, בחילה וטשטוש ראיה.
מהן דרכי הטיפול?
הטיפול מבוסס בעיקרו על תרופות לאיזון לחץ הדם. את הטיפול התרופתי חשוב להתאים לכל מטופלת בהתאם למצבה הבריאותי, לערכי לחץ הדם שלה, ולסיווג האם מדובר ביתר לחץ דם כרוני או הריוני.תרופות נוגדות לחץ דם רבות הנפוצות בשימוש באוכלוסיה הכללית אינן בטוחות לשימוש במהלך ההיריון, ולכן יש להחליף התרופות נוגדות לחץ דם עוד טרם ההיריון בתרופות שאינן מזיקות לעובר. ישנן מטופלות עם יתר לחץ דם כרוני, שבעקבות הירידה הפיזיולוגית של לחץ דם בהיריון יזדקקו להפחתת מינוני התרופות נוגדות לחץ הדם, ולכן חשוב מעקב קפדני. בנשים עם יתר לחץ דם הריוני, לעיתים יוחלט שלא להתחיל בטיפול תרופתי, אלא לבצע מעקב תכוף הכולל מדידות תקופתיות של לחץ דם, וגם ביצוע של בדיקות דם ושתן לזיהוי מוקדם של טרום רעלת הריון. עבור נשים עם יתר לחץ דם כרוני, חשוב שעוד בשלב תכנון ההריון יפנו ליעוץ של נפרולוג/ית שמטפל/ת בהפרעות יתר לחץ דם בהריון. זאת כדי שיוחלפו התרופות נוגדות לחץ דם לתרופות שאינן מסכנות את העובר, כדי לאזן גורמי סיכון נוספים, וכדי לקבל הדרכה לגבי מניעת סיבוכים הריוניים. ליווי של רופא/ת הריון בסיכון ונפרולוג/ית במשך ההריון חיוני לצורך מעקב וטיפול ביתר לחץ דם, מתן טיפול מניעתי לרעלת, זיהוי של טרום רעלת הריון בשלבים מוקדמים, מעקב אחרי התפתחות העובר ומניעה של סיבוכים אימהיים ועובריים.
טרום רעלת הריון
טרום רעלת הריון היא אחד הסיבוכים השכיחים בהריון, ומופיע ב-4-8% מההריונות. גורמים רבים - גנטיים, חיסוניים, סביבתיים ועוד - מעורבים בהתפתחות של טרום רעלת. טרום רעלת מופיעה מהשבוע ה-20 להריון ומתבטאת בעלייה בערכי לחץ הדם ובהפרשה מוגברת של חלבון בשתן. טרום רעלת הריון מסכנת את האישה ההרה ועלולה לפגוע במערכות גוף שונות, בהן הכליות, הכבד, הריאות והמוח. במקרים רבים טרום רעלת הריון אינה גורמת לתסמינים בשלבים הראשונים, למעט לחץ דם גבוה והפרשה מוגברת של חלבון בשתן. עם זאת, ישנם מספר תסמינים אופיניים שמעלים חשד להתפתחות של טרום רעלת חמורה במטופלת עם יתר לחץ דם והפרשה מוגברת של חלבון בשתן. התסמינים הללו כוללים טשטוש ראייה, כאב חזק ברום הבטן, כאבי ראש או קוצר נשימה.
מה התסמינים לרעלת הריון?
רעלת הריון היא מצב חמור יותר, שמתייצג בפרכוסים או באובדן הכרה.
מה הם גורמי הסיכון להתפתחות של טרום רעלת ורעלת הריון?
גם בנשים בריאות לחלוטין יכולה להתפתח טרום רעלת ורעלת. בין הגורמים שמעלים סיכון לפתח טרום רעלת: הריון רב עוברים (תאומים, שלישיה), הריון קודם עם טרום רעלת, הריון ראשון עבור אותה אישה, הריון אחרי גיל 35, וסיפור משפחתי של טרום רעלת (אצל האם או האחות).
ישנם מצבים בריאותיים ומחלות כרוניות, שחושפים נשים לסיכון מוגבר לפתח טרום רעלת ורעלת בהריון - נשים הסובלות מיתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר, מחלת כליות כרונית, זאבת או תסמונת APLA.
טרום רעלת הריון היא אחת הסיבות המובילות לסיבוכי הריון אימהיים, ללידה בטרם עת ולצורך בניתוח קיסרי. על כן, חשובים אבחון מוקדם וטיפול מתאים.
מהן דרכי הטיפול?
הטיפול המוחלט במצבי טרום רעלת ורעלת הוא להשהות לידה.
כאשר מופיעים תסמינים או סימנים שמעידים על טרום רעלתחמורה יש לשקול ליילד באופן מיידי גם בשבוע הריון מוקדם, זאת כדי למנוע סיבוכים קשים לאם ולעובר. לפי הצורך ניתן טיפול בתרופות לאיזון לחץ הדם (לעיתים דרך הוריד), ועירוי של מגנזיום.
במצבים של טרום רעלת קלה (יתר לחץ דם קל והפרשת חלבון מוגברת בשתן), משבוע 37 להריון - הטיפול הוא יילוד. לפני שבוע 37 - בדרך כלל הבחירה היא "למשוך זמן", כדי לאפשר לעובר להתפתח ברחם. גישה זו מחייבת מעקב תכוף אחר האישה ההרה לוודא שאין החמרה. בנוסף, המטופלת מקבלת הסבר מפורט בנוגע לתסמינים המהווים "דגלים אדומים" ומחייבים פנייה לטיפול רפואי דחוף. מתן של אספירין למניעת טרום רעלת ורעלת בשלבי היריון מוקדמים הוכח כטיפול מניעתי יעיל בנשים המצויות בסיכון, וניתן על ידי רופא נשים/נפרולוג מטפל בהתאם להתוויות.
מחלות כליה בהריון
ההערכה היא שליותר מ- 3% מהנשים בהריון יש מחלת כליות כרונית.השיעור של מחלת כליות כרונית בהריון צפוי לעלות עם השנים, זאת עקב העלייה בגיל הנשים ההרות והעליה בהיארעות של השמנת יתר באוכלוסיה הכללית.מחלת כליות כרונית בקרב נשים בהריון נגרמת מסיבות מגוונות - סוכרת, השמנת יתר חולנית, מומים מולדים של הכליות ומערכת השתן (למשל רפלוקס כלייתי), גלומרולונפריטיס, מחלות גנטיות כמו מחלת כליות פוליציסטית, מחלות אוטואימוניות שמערבות את הכליה (זאבת) ועוד.
חשוב לציין, שלעיתים כאשר מתגלה במהלך ההריון הפרעה בתפקוד הכלייתי, לא מדובר בהכרח במחלה כלייתית שהתפתחה בהריון, כי אם במחלת כליות כרונית, שהתגלתה במסגרת בדיקות המעבדה השגרתיות שמבוצעות במהלך ההריון. הפגיעה הכלייתית לרוב תתבטא בבדיקות מעבדה לא תקינות, כמו הפרשה מוגברת של חלבון בשתן, או רמת קראטינין גבוהה מהצפוי בבדיקת דם.
מדוע חיוני לבצע אבחון ומעקב נפרולוגי במטופלות עם מחלת כליות עוד טרם נכנסו להריון?
עבור נשים הסובלות ממחלת כליות כרונית תכנון הריון וילוד, וקבלת ייעוץ נפרולוגי טרם כניסה להריון חיוניים במיוחד בשל מספר סיבות:
ראשית, תזמון מועד הכניסה להריון הוא משמעותי - השאיפה היא להיכנס להריון בשלבי מחלה מוקדמים, כאשר הפגיעה בתפקוד הכלייתי קלה יחסית, זאת מאחר שבשלב זה הסיכון להתדרדרות התפקוד הכלייתי, לרעלת ולסיבוכים עובריים הוא נמוך יותר. בחלק מהמחלות יש לוודא שהמחלה אינה פעילה לפחות חצי שנה לפני ההתעברות.
שנית, בירור ואיתור הגורם למחלת הכליות אינו חיוני רק עבור האישה, אלא גם עבור העובר. מחלות כליה מסוימות, כמו מחלת כליות פוליציסטית, נגרמות מסיבות גנטיות. בנשים עם חשד למחלה גנטית נמליץ על ייעוץ גנטי טרום הריוני. בחלק מהמחלות הכלייתיות הגנטיות, ניתן במסגרת הפריה חוץ גופית לבצע בדיקה גנטית של עוברים בשלב מוקדם, ולבחור עובר שאינו נשא של הגן מחולל המחלה ולהחזירו לרחם. בשיטה זו אפשר למעשה להכחיד את המחלה הכלייתית הגנטית שעוברת מדור לדור.
בנוסף, בקרב נשים אשר נוטלות תרופות לטיפול במחלת הכליות ולטיפול ביתר לחץ דם, תכנון מקדים חיוני לשם מניעת נזק לעובר. חלק מהתרופות הללו עלולות לגרום למומים בעובר, ועל כן חשוב להחליפן עוד טרם הכניסה להריון בתרופות שאינן מסכנות את העובר.
יש לציין, גם את המצב הלא שכיח של נשים המעוניינות להרות, וסובלות ממחלת כליות כרונית מתקדמת מאד, במקרים הללו יש לדון על הסיכון המוערך להתדרדרות כליתית במהלך ההריון, ועל הסיכון לסיבוכים אימהיים, הריוניים ועובריים.
נשים עם מחלת כליות יזדקקו במהלך ההריון לניטור ומעקב תכוף, מאחר שהן מצויות בסיכון מוגבר להתפתחות של יתר לחץ דם בהריון ורעלת הריון, ולעיתים להחמרה של תפקודי כליות. יתר על כן, חלק ממחלות הכליה נוטות להתלקח במהלך ההריון ובמשכב לידה, ולפיכך דרוש מעקב נפרולוגי קפדני. לעיתים קרובות, במטופלות עם מחלת כליות יינתן על ידי הנפרולוג/ית טיפול מונע באספירין במהלך ההריון להפחית הסיכון לרעלת.
לסיכום, לנשים עם יתר לחץ דם ו/או מחלת כליות או פגיעה כלייתית, ולנשים המצויות בסיכון לפתח הפרעות יתר לחץ דם בהריון - מומלץ מאד מעקב של נפרולוג/ית במהלך ההריון, וחיוני במיוחד ייעוץ טרום הריוני (עוד בעת התכנון להרות).מומלץ ליווי הריון על ידי צוות רב תחומי הכולל נפרולוג/ית מנוסה בטיפול בנשים בהריון הסובלות ממחלת כליות כרונית או הפרעות יתר לחץ דם, ורופא/ה מומחה להריון בסיכון גבוה. מצד הצוות המטפל נדרשת זמינות גבוהה לצורך מעקב תכוף. כך ניתן יהיה להפחית את הסיכון להתפתחות של סיבוכים אימהיים ועובריים (לרבות רעלת הריון), ובאם יתפתחו לאבחן ולטפל מוקדם.
ד"ר שלי ליכטנברג קשת, מנהלת מרפאות נפרולוגיה ויתר לחץ דם, אחראית המרפאה למחלות כליה ויתר לחץ דם בהריון, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, בעלת ניסיון רב בטיפול ביתר לחץ דם בהריון ובמטופלות עם מחלת כליות בהריון.
חיפוש רופאים 
בדיקות 
מונחים 
כתבות ומחקרים 
ערוצי תוכן 
מחשבונים 
ד"ר שלי ליכטנברג קשת
ניתוח קיסרי 
העמסת סוכר בהריון GCT 
