להלן מאמר המזים את התועלת של טיפול כזה בהפלות חוזרות
טיפול באימונוגלובולינים בהפלות חוזרות שניוניות על רקע אידיופטי
ד"ר עידו שולט היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי Cedars SinaI, לוס אנג'לס, קליפורניה
מטרה
הפלות חוזרות שניוניות אידיופטיות עלולות להיות קשורות לתגובה חיסונית בלתי תקינה באם בהריונותיה העתידיים. מחקרים אקראיים מבוקרים שבדקו טיפול באימונוגלובולינים במתן תוך-ורידי (IVIg) בהפלות חוזרות שניוניות על רקע אידיופטי הניבו תוצאות סותרות. מטרת מחקר זה הייתה לנסות לקבוע בביטחון אם טיפול זה יעיל.
שיטות
מחקר רב-מרכזי, אקראי, כפול סמיות ומבוקר אינבו (פלסיבו) השווה טיפול ב- IVIg לטיפול בסליין בנשים שלקו בהפלות חוזרות שניוניות על רקע אידיופטי. כל המשתתפות עברו, לפני המחקר, הערכה שכללה בירור גנטי, בירור אנטומי (כולל רירית הרחם), בירור הורמונלי וסקירה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד. הנשים טופלו ב- IVIg500 מ"ג לק"ג או בנפח זהה של סליין. הטיפול ניתן בין שבועיים לשלושה שבועות לפני יום קבלת הווסת הצפוי עד שישה מחזורים. אם מטופלת הרתה ניתן המשך טיפול זהה כל ארבעה שבועות, עד שבועות 20-18 להיריון. התוצאה שנבדקה הייתה היריון שהגיע עד שבוע 20 לפחות.
תוצאות
77 נשים שלקו בהפלות חוזרות עברו רנדומיזציה: 38 – לקבוצת ה-IVIg ו-39 – לקבוצת הסליין. מתוכן הרו והשלימו את המחקר 47 מטופלות: 23 בקבוצת ה-IVIg ו-24 בקבוצת הסליין.
לא נמצא הבדל מובהק בשיעור הלידות מתוך כלל ההריונות שהגיעו לשלב הקליני (דופק עובר בשבוע 6). שיעור ההריונות היה 94% בשתי הקבוצות: 16/17 בקבוצת ה- IVIgו-15/16 בקבוצת האינבו (p>0.999, OR 1.07 ורווח בר סמך של 0.06-18.62). כמו כן, לא נמצא הבדל מובהק בשיעור הלידות מכלל ההריונות (כולל הפלות מוקדמות): בקבוצת ה-IVIg שיעור ההריונות עמד על 70% (16/23), ואילו בקבוצת האינבו עמד שיעור ההריונות על 63% (15/24), (p=0.760, OR 1.37 ורווח בר סמך של 0.41-4.61).
מסקנות
זהו המחקר האקראי המבוקר הגדול ביותר שבוצע עד כה בנושא זה. תוצאותיו מראות כי לא נמצאה תועלת בטיפול. מטא-אנליזה שכללה את המחקר הנוכחי (1) בצירוף שני מחקרים אקראיים מבוקרים קודמים (3,2) הראתה תוצאות דומות: בקבוצת ה- IVIgשיעור לידות של 31/44 (70%) ובקבוצת האינבו – 28/45 (62%) עם p=0.503, OR 1.44 ורווח בר-סמך של 0.59-3.48.
דיון
הפלות הנן סיבוך ההיריון הנפוץ ביותר. שיעור ההפלות בחישוב הכולל את השלב הטרום-קליני עומד על 30% לכל הפחות. מרבית ההפלות המוקדמות נגרמות בשל הפרעה כרומוזומלית וטרנסלוקציה הורית, אך קיימים גורמים נוספים רבים, כגון: גורמים הורמונליים, גורמים אנטומיים/רחמיים או תסמונת אנטי-פוספוליפיד. שיעור ההפלות החוזרות, המוגדרות כשלוש או יותר הפלות ברצף, עומד על כ-2%-1% (4). למרות בירור מקיף, בכ-40% מהמטופלות לא מאותר הגורם להפלות. משערים כי לחלק מההפלות הנ"ל גורם חיסוני, Alloimmune. הועלו סברות כי בהיריון תקין, האנטיגנים העובריים מנוטרלים, בין השאר, על ידי נוגדנים חוסמים המיוצרים במסלול תאי ה-T-helper. אם מנגנון זה כושל, מערכת החיסון האמהית עלולה לתקוף את העובר הזר למחצה.
התועלת של בירור אימונולוגי בהפלות חוזרות (NK Cells, Cytokines, Blocking Antibodies) אינה ברורה. טיפול בהזרקת תאים מונונוקלריים מהאב שנוי במחלוקת, ובמרבית המחקרים עד עתה הוא לא דווח כמועיל. התרופה IVIg מיוצרת מתערובת פלזמה הומנית, היא יקרה והטיפול בה נושא בחובו סיכונים. לפיכך, המחקר הנוכחי נועד לשים קץ למחלוקת שנבעה מתוצאות מחקרים אקראיים מבוקרים קודמים קטנים יותר (6,5,3,2), ולענות על השאלה אם טיפול ב-IVIg מסייע להשיג הריונות ולידות בנשים הלוקות בהפלות חוזרות שניוניות אידיופטיות.
למחקר זה כמה חזקות מעבר לגודלו: במרבית המחקרים הקודמים לא בוצעה הבחנה בין הפלות קודמות על רקע ידוע (גנטי או אחר), לבין הפלות שבהן לא נמצא הגורם גם לאחר בירור, זאת מכיוון שבחלק משמעותי מההפלות לא בוצע בירור מלא, כולל קריוטייפ החומר ההריוני. במחקר זה, לעומת זאת, הפלות על רקע גנטי כרומוזומלי הופחתו מחישוב מספר ההפלות הקודמות. כפועל יוצא, מספר ההפלות הממוצע הכולל היה גבוה מארבע לאישה בשתי זרועות המחקר. במחקרים הקודמים הטיפול החל רק מרגע אבחנת ההיריון או מרגע זיהוי דופק בעובר. במחקר הנוכחי הטיפול החל טרם הביוץ, אך היות שהמחקר תוכנן לבדוק את השפעת הטיפול על ההיריון, רק נשים שהרו במהלכו הוכללו בניתוח התוצאות.
בניתוח ביניים של התוצאות התגלה כי השפעת הטיפול קטנה באופן משמעותי מהצפוי, והגיוס למחקר הופסק. מעניין לציין, כי למרות האמור לעיל, שיעור ההריונות שהושגו בשתי זרועות המחקר היה גבוה מדיווחים קודמים. ייתכן שחלק מהגורמים לכך היו הטיפול והניטור הצמוד שסיפק צוות המחקר עוד טרם הביוץ.
לסיכום, לעת עתה הנתונים אינם מראים שטיפול ב-IVIg יעיל בהפלות חוזרות שניוניות על רקע אידיופטי. עם זאת, התוצאות המעודדות הן, שלטיפול ולמעקב צמוד קיים כנראה ערך מוסף המשפר את הסיכויים ללידה תקינה. הסיכויים ללידה תקינה במחקר הנוכחי היו גבוהים משמעותית בהשוואה לתוצאות מחקרים קודמים.