בצקת מוח (brain edema)

ראשי

תאור

לחץ הנוצר בתוך הגולגולת (לת"ג) על ידי המדורים המרכיבים את תוכנה: המוח, כלי הדם ונוזל השדרה (CSF), והוא שווה ללחץ של נוזל השדרה הניתן למדידה בדיקור מותני. ערכו התקין הוא כ-8 מ"מ כספית, או 110 מ"מ מים (180-80 מ"מ מים). ערך זה דינמי ותלוי בגורמים, כגון תנוחת הגוף והראש, פעילות הלב והנשימה, מאמץ, לחץ בוורידים וגירויי כאב.
הגולגולת דומה לקופסה קשיחה וסגורה. לכן, עלייה בנפח של כל אחד ממרכיביה תגרום לעלייה בלת"ג. יתר-לחץ תוך-גולגולתי (ילת"ג - IICP) הוא מצב רפואי הדורש טיפול דחוף, ובדרך כלל בעל השלכות חמורות.
העלייה בלחץ איננה ישירה עם השינוי בנפח, ותוספת נפח באחד ממדורי המוח, עד גבול מסוים, אינה גורמת לעלייה בלחץ, בזכות מנגנוני התאמה ופיצוי המצויים במוח ובזכות הגמישות של הרקמות השונות. אולם, מעבר לגבול זה, כל עלייה קלה נוספת בנפח תגרום לעלייה תלולה בלת"ג (תמונה 1). תוצאות ילת"ג (יתר-לחץ תוך-גולגולתי) עלולות להיות חמורות, עקב ירידה בלחץ הזילוח (פרפוזיה) המוחי, עד כדי הפסקת אספקת דם לתאי המוח. לחץ הזילוח הוא ההפרש בין לחץ-הדם בתוך העורקיקים במוח לבין הלת"ג הפועל עליהם, והוא קובע למעשה את מעבר החמצן והמטבוליטים מהדם לתאי המוח. במוח בריא קיים מנגנון ויסות (אוטורגולציה) של זרימת הדם, השומר על זרימה קבועה בלא תלות בלחצי הדם, באמצעות שינוי התנגודת של דופן כלי הדם. מנגנון זה משתבש בעקבות ההפרעה שגרמה לעלייה בלת"ג וגורם למוח להיות רגיש לשינויים בלחץ-הדם. במקביל העלייה בלחץ מפחיתה עוד יותר את לחץ הזילוח, מצב המסכן את חיות המוח. תוצאה חמורה נוספת של ילת"ג היא סכנת הרניאציה (דחיפת תוכן רקמת מוח ממדור אחד בגולגולת שבו הלחץ גבוה יותר למדור אחר שבו הלחץ נמוך יותר, דרך פתחים צרים במעטפות המוח או בבסיס הגולגולת, תוך כדי העלאת הלחץ וגרימת נזק לאזורי מוח חיוניים).
עלייה בנפח של כל אחד ממרכיביה הפנימיים של הגולגולת, מפאת סיבות שונות, עלולה לגרום ליתר-לחץ תוך-גולגולתי:
עלייה בנפח נוזל השדרה: נוזל השדרה (Cerebrospinal fluid - CSF) הוא נוזל מימי בנפח כולל של כ-150 סמ"ק הזורם בחללים בתוך ("חדרים") ומסביב למוח ולחוט השדרה (ב"ציסטרנות", ובחלל תת-עכבישי), ומסייע בהגנה מכנית על המוח, בוויסות פעילותו המטבולית ובסילוק הפרשות. הנוזל נספג באזור העליון של פני המוח לתוך הסינוסים הוורידיים הרחבים, דרך מבנים סיסיים מיקרוסקופיים הקרויים Arachnoid villi (תמונה 2).
שיווי משקל עדין ומדויק בין יצירת הנוזל לבין ספיגתו שומר על כמותו הקבועה. הכמות עלולה לעלות באורח משמעותי ולגרום לילת"ג בעקבות הפרעות כדלקמן:
1. עלייה בייצור CSF - תופעה נדירה ביותר, מכיוון שכושר הספיגה התקין של נוזל השדרה גדול בהרבה מכושר ייצורו.
2. הפרעה לזרימת הנוזל - נגרמת על ידי סתימת מעברי הנוזל כתוצאה ממומים מלידה, מזיהום, מדימום, מגידול לוחץ או מתהליך "תופס מקום" אחר בסביבה. הנוזל שנוצר מצטבר בחדרים שמעל החסימה, מנפח אותם ומגדילם, ומעלה את הלחץ בתוך הגולגולת. המצב, הקרוי הידרוקן (הידרוצפלוס) חסימתי (בלחץ) מצריך, בנוסף לטיפול בגורם החסימה, טיפול בניתוח דלף (Shunt, מעקף), כלומר, התקנת צינורית מהחדר הצדדי דרך תעלה תת-עורית לחלל הבטן, לצורך ניקוז הנוזל.
3. הפרעה לספיגת הנוזל נגרמת בשל סתימת ה-Arachnoid villi על ידי תוצרי דלקת, זיהום או דימום בנוזל השדרה או ממצב אידיופאתי הקשור בגיל. נוצר הידרוצפאלוס בלתי חסימתי.
עלייה בנפח הדם במוח: העורקיקים במוח רגישים לשינוי בריכוז הגזים בדם, ועלייה בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני או ירידה קיצונית בלחץ החלקי של חמצן עקב בעיות בנשימה תגרום להרחבתם ולעליית כמות הדם (והלחץ) במוח. עלייה קיצונית בלחץ-הדם עלולה לגרום לשבירת מנגנוני האוטורגולציה ולילת"ג מעליית נפח הדם, בצירוף בצקת במוח (אנצפלופתיה היפרטנסיבית). עלייה בנפח הדם הוורידי במוח יכולה להיגרם מחסימת הניקוז מסינוסים ורידיים עקב פקקת או גוף זר לוחץ (גידול, שבר) או מעלייה בלחץ הוורידי המרכזי המועבר לוורידי המוח.
עלייה בנפח המוח: תופעה זו כוללת את הגורמים העיקריים לילת"ג:
1. תהליכים "תופסי מקום" בחלל בגולגולת: גידול, כיסיה, דימום, מורסה. הלחץ עולה עקב תוספת נפח ללא תוספת מקום בגולגולת, עקב חסימה והפרעה לניקוז של נוזל השדרה או לספיגתו, בשל חסימת סינוס ורידי או בצקת במוח.
2. בצקת במוח: התנפחות של רקמת המוח עקב הצטברות נוזלים בתוכה, כתגובה למגוון רחב של פגיעות בו: חבלה, אוטם, גידול, דימום, זיהום, דלקת, היפוקסיה, הפרעות מטבוליות וטוקסיות ועוד.
סימנים ותסמינים של יתר-לחץ תוך-גולגולתי: כאב ראש, הקאות, טשטוש או כפל ראייה, עלייה בלחץ-הדם, ירידה בקצב הלב, שינויים בהתנהגות, ירידה במצב ההכרה עד מצב של תרדמת (קומה), שינויים בנשימה, פרכוסים. בבדיקת הפונדוס נראית פפילאדמה (בצקת פטמות). אצל תינוקות מרפסי הגולגולת תפוחים ותפרי הגולגולת עלולים להיפרד.
טיפול: בדרך כלל יש לטפל בדחיפות בגורם הראשוני, באמצעות תרופות משתנות להפחתת כמות המים במוח ולייצור נוזל השדרה, ולפי המצב: הרדמה כללית, הנשמה מלאכותית תוך כדי הורדת ריכוז פחמן דו-חמצני בדם לצורך כיווץ עורקיקים והקטנת נפח הדם במוח, ובאמצעות קורטיקוסטרואידים (כמו דקסאמתאזון - Dexamethasone) שמפחיתים בצקת מסביב לגידול. תרופות ממשפחת הברביטורטים עשויות להקטין את הדרישות המטבוליות של המוח, לגרום לכיווץ כלי דם ועל ידי כך להפחית את זרימת הדם במוח ואת הלחץ התוך-גולגולתי.
תת-לחץ תוך-גולגולתי: הלחץ בתוך הגולגולת עלול להיות נמוך מהתקין בעקבות דליפת נוזל שדרה כתוצאה מהיווצרות נקב עצמוני או טראומטי (כמו אחרי דיקור מותני) במעטפות המוח. הביטוי העיקרי הוא כאב ראש הגובר בעמידה. האבחון נקבע על סמך הדגמת לחץ נמוך בדיקור מותני, ונתמך בבדיקת MRI המדגימה האדרה (צביעה) של מעטפות המוח בחומר ניגוד (גדוליניום).

ד"ר רון מילוא

אבחון ובדיקות

אבחון ובדיקות

בעזרת אנמנזה ובדיקה רפואית, CT או MRI של הגולגולת לזיהוי גורמים לילת"ג (גידול, דימום, הידרוצפאלוס, בצקת במוח וכו'). דיקור מותני מאפשר הפקת נוזל השדרה ומדידת הלחץ, אולם פעולה זו מסוכנת ועלולה להחיש הרניאציה ותהליך "תופס מקום", מוקדי, תוך-גולגולתי או בצקת במוח.
ניטור לחץ תוך-גולגולתי: מתבצע באמצעות חיישן המוחדר דרך חור-קידוח לתוך הגולגולת ומודד באופן רציף את הלחץ. החיישן מוחדר לחדר הצדדי (מדויק אולם מורכב ומסובך יותר), לחלל התת-עכבישי או לחלל התת-קשיתי (דוראלי). פיתוח חדשני מאפשר כיום מדידה בלתי פולשנית של הלחץ התוך-גולגולתי, באמצעות מכשירים המבוססים על חישת התהודה של רקמות המוח לגלי העל-שמע. המדידה חשובה לצורך ניטור מתמשך וכדי לקבוע האם החולה בסיכון לנזק במוח עקב עליית הלחץ אחרי חבלות, ניתוחי מוח וכו', וכן לצורך שאיבת נוזל שדרה לבדיקות ולהורדת הלחץ. הניטור הפולשני כרוך בסיבוכים, כגון זיהום, דימום, נזק לרקמת מוח סמוכה וסיבוכי ההרדמה.





פורומים הפרעות קצב לב

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
פענוח בדיקת ארגומטריה לאחר ניתוח מעקפים בלה 21/07/2020 15:49
  • שלום רב, ב-6.8 אבי בן 73 עבר ניתוח מעקפים לאחר שבצנתור הודגמה מחלה תלת כלית קשה עם חסימה תת שלמה של RCA גדול בחלקו השני והיצרויות משמעותיות בשני ענפיו. היצרות משמעותית בחלקו השני של CX וחסימה שלמה של LAD מילוי קולטרלי קלוש בחלקו הדיסטלי מהעורק העוקף שמספק גם קולטרלים ל RCA. הוא עבר ניתוח CABG משך 4 שעות, מהלך הניתוח היה תקין, למעט עצירת שתן והוחל טיפול בקסטראל ולאחר מכן נגמר מקטטר. בביקורת שנערכה אחרי שבועיים בבדיקה גופנית שנעשתה לו על ידי הכירורג נמצא ש קולות לב סדירים. אק.ג קצב סינוס 87 ללא סימני איסכמיה חריפה. ראות כניסת אוויר מעט מופחתת מעל בסיס בריאה השמאלית בטן רכה פצעים ניתוחיים תקינים הוצאו תפרי הנקזים צילום חזה: מצב לאחר סטרנוטומיה תפליטים פלאורליים קטנים יותר משמאל. בתאריך ה-21.7 הוא הופנה ממכון שיקום הלב לבדיקת ארגומטריה. מתוך דו"ח הבדיקה: לפני בדיקה, דופק 90, דיאסטולי 70 סיסטולי 130 שיא המאמץ, דופק 131, דיאסטולי 70, סיסטולי 140 המבחן נמשך : 4:02 הגיע למאמץ של 7.00 METS המבחן הופסק עם הגעה לדופק מטרה הסיכום הוא כושר נמוך לבינוני, תגובת לחץ גדם תקינה, ללא תלונות לבביות, לא נצפו שינויים משמעותיים במקטע של ST במאמץ שבוצעץ הפרעות קצת הולכה: VPBS מרובים במאמץ. מה המשמעות של כך ? אבי לאחר הניתוח הוא פעיל מאוד, מסתובב הרבה ונוסע. האם יש בכך סיכון שהוא יכול לגרום לעצמו נזק ? תודה, בלה

  • + הוסף תגובה
עיבוי עלים במסתם אאורטלי בגיל צעיר עידן 19/07/2020 12:30
  • שלום, אני בן 35 ובבדיקת אקו-לב האחרונה שביצעתי אובחנו עלי מסתם אאורטלי מעובים. אני סה"כ אדם בריא, משקל תקין, מתאמן בחד"כ. מקריאה על הנושא הבנתי שזו תופעה שאמורה להתרחש רק בגיל מבוגר בהרבה (65 ומעלה). מה יכול לגרום לעיבוי של העלים בגיל כל כך צעיר? יתכן שנגרם עקב אימונים עצימים מידי בחד"כ? חוסר איזון תזונתי? אגב באקו שבוצע לפני שנה אובחנה "הסתיידות קלה של העלים", האם האבחנה הנוכחית (עיבוי) אומרת שיש החמרה? תודה

  • + הוסף תגובה
חידוד של השאלה - זיהום חיידקי עידן 21/07/2020 15:23
  • מקריאה על הנושא הבנתי שאחד הגורמים האפשריים לעיבוי עלי המסתם בגיל צעיר הוא זיהום חיידקי. במהלך השנה האחרונה עברתי מספר טיפולי שיניים כירורגים (ללא מתן אנטיביוטיקה) וכן דלקת זיהומית יחסית חמורה בדרכי השתן. הבנתי שברגע שחיידקים מתיישבים על המסתם אז ניתן להיפטר מהם רק בטיפול אנטיביוטי בעירוי. בהתחשב בהחמרה בהסתיידות שהיתה בשנה האחרונה, האם יתכן שעדיין קיימת התיישבות של חיידקים עדיין על המסתם ושהם ממשיכים לגרום להסתיידות שלו עד לטיפול אנטיביוטי?

  • + הוסף תגובה
אקג. האם הוא תקין? סמדר 18/07/2020 22:05
  • שלום ד"ר רוזן הבוקר, במשך כמה שעות, הייתי חלשה מאוד, והדופק שלי נע בין 53 ל58. דופק כזה לא אופייני לי. לחץ הדם היה סביר - כ 130/70. אחות מכבי הפנתה אותי למיון ( יש לי מחלות רקע - יתר לחץ דם, תת פעילות בלוטת התריס, פיברומיאלגיה, אסתמה, טרום סוכרת, וסרטן שחלות ב2017, הסרה ללא כימו) כשהגיעו מד"א לחץ הדם עלה ( כן, מלחץ..) ל 160/90 והדופק למעל 80. במיון לא בדקו טרופונין. לחץ הדם שם נשאר גבוה למדי, והדופק 85. בדיקות הדם, למעט CRP 1.44, כשהטווח הוא 0-0.5, היו תקינות. על האקג המצורף נאמר לי שהוא תקין, ושהשינויים הם בשל המכשיר. אשמח לדעתך. לא ברור לי מה גרם לדופק נמוך וחולשה בבוקר. עכשיו אני עדיין עייפה וחלשה, אבל הדופק תקין. תודה רבה. קישור לתמונת תרשים האקג http://www.up2me.co.il/v.php?file=3355458.jpg

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!