פורום כירורגית כלי דם - עמוד 96

שלום כל טיפול בוורידים שמטרתו או להוציא את הווריד בניתוח או לסגור אותו באמצעות חום או חומר מוזרק עלול במצבך לגרום לסיכון לפקקת וורידים עמוקים. הרופא המטפל צריך לקחת את קרישיות היתר בחשבון ולהתאים את המדדים של הטיפול למצב. מבחינת הטיפולים עצמם, במצבים בהם ורידים בולטים יש בעיית שסתומים בווריד פנימי יותר שהוא מקור הבעיה. תופעה זו נקראת אי ספיקת ורידים. במצב זה הדם זורם הפוך. במקום ללב, לכיוון כפות הרגלים. אי ספיקת ורידים [venous insufficiency] הגורמת לורידים בולטים [דליות - varicose veins] שהן רק הענפים של הוריד הפנימי הלא תקין , בעיה זו עלולה בהמשך לגרום לנפיחות ברגלים פצעים ודימומים. במקרים אלה הטיפול המומלץ והיעיל ביותר בעל נוחות מרבית ומינימום תופעות לוואי הנו סקלרוזציה מונחית אולטרהסאונד ultrasound guided sclerotherapy] – UGS]. ניתן לטפל ביעילות רבה ובנוחות באמצעות סקלרוצזיה מונחית אולטרהסאונד וחשוב להבין שיש הבדל גדול מהזרקות רגילות ללא שימוש בהנחיית האולטרהסאונד. עוד צריך להקפיד שהטיפול מבוצע בידיים של רופא מיומן ומנוסה, כיוון שלרמת הניסיון והמיומנות חשיבות עליונה בכל פעולה רפואית בכלל, ובUGS בפרט.בפעולה זו תחת הנחיית האולטרנסאונד מונחית מחט דקיקה לוריד הפנימי הלא תקין ודרכה מועבר חומר מוקצף, לרוב פולידוקנול, הגורם לכיווץ הוריד וניטרולו. תופעות לוואי עלולות להיות כמו בכל טיפול רפואי אך רובן חולפות ולא משמעותיות ויכולות לכלול כאב מקומי, שינויי צבע חולפים, תגובת רגישות יתר-אלרגיה ולעיתים רחוקות יותר מאשר בניתוח ורידים, פקקת עמוקה. לגבי שאר הטיפולים הפחות יעילים, טיפולים באנרגית חום כמו בגלי רדיו [שזה בעצם כבל המוחדר לוריד ו'מרתיח את הדם' וגורם לכוויות פנימיות בוריד], ובלייזר שעובד בעקרון דומה אך על קרן לייזר. טיפולים אלה מסוגלים לרוב רק לפתור חלק מהבעיה ולא את כולה ורק בווריד בו הוחדר הסיב וזאת רק בחלק מהמטופלים אצלם הבעיה מצומצמת לווריד אחד בתנאי שאינו מפותל או חסום חלקית, דבר שאינו מאפשר טיפול בלייזר וגלי רדיו. עקרון דומה לזה גם בטיפול בצנתר שמפזר קיטור חם . בגמר הטיפול בלייזר ודומיו לרוב נדרשות פעולות נוספות כגון ניתוחים מקומיים או הזרקות. ניתוח ורידים לרוב נכשל והבעיה חוזרת לעיתים בחומרה גדולה יותר והגרב האלסטית אינה נוחה ואינה פותרת את הבעיה.

אי ספיקה ורידית היא בעיה רפואית כרונית, של מערכת הורידים השטחית, שאיננה מסכנת את החיים או את הרגל. מטרת הטיפול הינה להקל על הפגיעה בחיי היומיום - למשל כאב, קושי בעמידה ממושכת, כבדות ועייפות הרגליים, גרד וחום מקומי. SVT, כפי שאת בודאי יודעת, היא פקקת ודלקת כימית במערכת הורידית השטחית (זו שבה קיימת אי ספיקה). טרומבופלביטיס (SVT) היא "סיבוך" של אי ספיקה ורידית. סיבוכים אחריים הם דימום ויצירת פצע (כיב). כאשר אירעה SVT, קיים סיכון של כ-60% לאירוע נוסף בתוך שנתיים. לכן, לאחר סיבוך של אי ספיקה ורידית קיימת המלצה לטיפול פולשני או זעיר פולשני בורידים וזאת בניגוד לטיפול שמרני (מיכני) של גרביים אלסטיים והליכה. כמובן, שיש לקחת בחשבון את הפרעת הקרישה והסיפור המשפחתי. בכל טיפול - ניתוח פתוח, לייזר, גלי רדיו, קיטור, קלאריוויין והזרקת קצף תחת אולטרא-סאונד קיים סיכון של פקקת עמוקה (DVT) - עד 2% מהמיקרים. במצבך יש לקחת בחשבון סיכון של עד כ-4%. מאחר ולך לא היתה DVT ---- ממליץ בכל זאת על טיפול זעיר פולשני. במקרה זה מעדיף טיפול של סגירה בחום (לייזר או גלי רדיו) מאחר ומדובר בטיפול מהיר חד פעמי שבמהלכו ניתן קלקסן מניעתי חד פעמי. בהזרקות קצף - מדובר בסדרה של טיפולים ולכן הסיכון במצבך גדול יותר.

פרופ ניטצקי שלום תודה רבה על תשובתך המפורטת והברורה והתייחסותך האישית לבעייתי. המטולוג המליץ על טיפול מניעתי של חודש קלקסן ולא חד פעמי. אני בכל זאת מאוד חוששת ומתלבטת אם להכניס ראש בריא למיטה חולה ולהסתכן בפקקת האם אתה סבור שמתן קלקסן יספק את ההגנה הדרושה?

אינני רוצה לשכנע או ל"דחוף" לשום פעולה. שוב אין מדובר בסכנה לחיים או לרגל. ההגדרה ראש בריא לחימה חולה איננה מתאימה. אי ספיקה ורידית עם SVT איננה "ראש בריא".

שלום לך כעקרון לא צריכה להיות השפעה על ההריון אם כי יש מצבים בהם טראומה לגוף פוגעת בהריון ומעודדת הפלה. כיוון שמדובר בפעולה שאינה ניתוח אלה החדרת קיטור חם לווריד, הטראומה מינימלית. עם זאת, הצלחת הפעולה תלוייה בגורמים רבים בהם הנסיון והיכולת של הרופא המבצע והאים הושארו ברגל וורידים לא תקינים שלא טופלו. ההריון עצמו עלול להחמיר כל בעיית ורידים קיימת שבמידה והושארה תתבטא בזמן ההריון. במידה ועדיין תפריע הבעיה, ממליץ לעבור לאחר הלידה בדיקה ע''י רופא כלי דם עם אולטרהסאונד ולהחליט לגבי אפשרויות הטיפול בהמשך.

ומה עם ההרדמה מקומית + טשטוש לא מסוכנת בהריון?

בניתוח בטלו לי את המערכת השטחית וריד הספנה הגדולה הבנתי ש 90% מזרימה מתקיימת במערכת העמוקה שהיא הכי חשובה, ו 10% הנותרים מתקיימים בספנה הקטנה ומהורידי אגן/בטן. 1. איך קוראים לורידי האגן/בטן במונח מקצועי, אין שום מידע עליו ברשת? 2. האם כדאי לי לבצע דופלר לוריד האגן בגלל אי ספיקה שהייתה לי במערכת השטחית? (מערכת העמוקה תקינה, והשטחית טופלה) תודה עדי

המונח המקצועי של וורידי האגן והבטן הוא iliac veins and inferior vena cava לרוב אי ספיקה בוורידי האגן לא חייבת להיות קשורה לאי ספיקה בוורידים ברגלים. רמז לבעיה בוורידי האגן הוא בלט של וורידים בשפתי הנרתיק ובמפשעות אבל זה יחסית שכיח בהריון בשל לחץ הרחם והורמוני השליה ולרוב חולף או פוחת לאחר הלידה. כל עוד אין תלונות מכוונות לבעיה בוורידי האגן אין צורך לעשות בירור בכיוון

ממליץ להפנות שאלה זו לרופא נשים אם כי אני לא חושב שיש השפעה על ההריון.

אין אף עבודה או מחקר על ניתוחי ורידים בהריון. בעקרון כפי שיולדת יכולה לעבור ניתוח כריתת תוספתן בהריון אפשר גם לבצע ניתוח ורידים. אבל.....אין כל דחיפות בביצוע ניתוח הורידים. מדובר בניתוח מתוכנן (אלקטיבי) ולכן אין כל הצדקה לבצעו בהריון. לגבי עיתוי ניתוח הורידים בתום כל ההריונות המתוככננים או לפני הריון נוסף זו החלטה של המטופלת וישנה כאן גם פילוסופיה ! אחת מהסיבות העיקריות להופעת אי ספיקה ורידית הינה הריון. לכן, אם מעדיפים לחכות ולבצע הניתוח רק לאחר סיום ההריונות המתוכננים - צפויה הישנות קטנה יותר כ-10-12%. לעומת זאת, אם היה סבל ניכר בהריון האחרון והמטופלת איננה מעונינת בסבל זה ניתן לבצע הניתוח לפני ההריון הבא עם סיכון להישנות כפולה !

אז אם ביצעתי את הניתוח בחודש הראשון להריון ללא ידיעה, וריד הספנה הגדולה יכול לחזור? לא ייסגר? כמה אחוזים מדובר? (ציינת 10-12% ומצד שני רשמת הישנות כפולה)

הסיכון להישנות לאחר הריון הוא כ-20%

בשל התרחבות כלי דם באזור האגן עוד לפני ההריון, ברצוני לקבל מהרופא הפניה "לדופלר ורידי האגן בטן". איך קוראים לבדיקת דופלר או קוד שירות כדי שאוכל לקבל הפניה מהרופא משפחה? תודה רבה עדי

בעיקרון כן. אם מדובר בנימים הרי עדיף בלייזר חיצוני. נמוך עוצמה מאחר ובניגוד לנימים ברגליים הלחץ בנימים בחזה קטן יותר.

ואם מדובר בורידים?

שלום לך לפעמים ווריד בולט בבטן יכול להיות סימן לכך שהווריד הראשי [הנבוב התחתון] או שאחד מוורידי האגן חסומים ואותו ווריד בולט מהווה מעקף לזרימת הדם כך שלא כדאי לגעת בו. כמובן שכדאי להיבדק ע''י מומחה כלי דם שלשיקולו האם להמשיך בבירור שיבדוק את מצב וורידי הבטן והאגן. בעקרון הטיפול שקראת עליו מיועד לרגלים ולא לוורידים אחרים בגוף אם כי תמיד יכולים להיות יוצאים מהכלל

שלום לך במצבים בהם ורידים בולטים יש בעיית שסתומים בווריד פנימי יותר שהוא מקור הבעיה. תופעה זו נקראת אי ספיקת ורידים. במצב זה הדם זורם הפוך. במקום ללב, לכיוון כפות הרגלים. אי ספיקת ורידים [venous insufficiency] הגורמת לורידים בולטים [דליות - varicose veins] שהן רק הענפים של הוריד הפנימי הלא תקין , בעיה זו עלולה בהמשך לגרום לנפיחות ברגלים פצעים ודימומים. במקרים אלה הטיפול המומלץ והיעיל ביותר בעל נוחות מרבית ומינימום תופעות לוואי הנו סקלרוזציה מונחית אולטרהסאונד ultrasound guided sclerotherapy] – UGS]. ניתן לטפל ביעילות רבה ובנוחות באמצעות סקלרוצזיה מונחית אולטרהסאונד וחשוב להבין שיש הבדל גדול מהזרקות רגילות ללא שימוש בהנחיית האולטרהסאונד. עוד צריך להקפיד שהטיפול מבוצע בידיים של רופא מיומן ומנוסה, כיוון שלרמת הניסיון והמיומנות חשיבות עליונה בכל פעולה רפואית בכלל, ובUGS בפרט.בפעולה זו תחת הנחיית האולטרנסאונד מונחית מחט דקיקה לוריד הפנימי הלא תקין ודרכה מועבר חומר מוקצף, לרוב פולידוקנול, הגורם לכיווץ הוריד וניטרולו. תופעות לוואי עלולות להיות כמו בכל טיפול רפואי אך רובן חולפות ולא משמעותיות ויכולות לכלול כאב מקומי, שינויי צבע חולפים, תגובת רגישות יתר-אלרגיה ולעיתים רחוקות יותר מאשר בניתוח ורידים, פקקת עמוקה. לגבי שאר הטיפולים הפחות יעילים, טיפולים באנרגית חום כמו בגלי רדיו [שזה בעצם כבל המוחדר לוריד ו'מרתיח את הדם' וגורם לכוויות פנימיות בוריד], ובלייזר שעובד בעקרון דומה אך על קרן לייזר. טיפולים אלה מסוגלים לרוב רק לפתור חלק מהבעיה ולא את כולה ורק בווריד בו הוחדר הסיב וזאת רק בחלק מהמטופלים אצלם הבעיה מצומצמת לווריד אחד בתנאי שאינו מפותל או חסום חלקית, דבר שאינו מאפשר טיפול בלייזר וגלי רדיו. עקרון דומה לזה גם בטיפול בצנתר שמפזר קיטור חם . בגמר הטיפול בלייזר ודומיו לרוב נדרשות פעולות נוספות כגון ניתוחים מקומיים או הזרקות. ניתוח ורידים לרוב נכשל והבעיה חוזרת לעיתים בחומרה גדולה יותר והגרב האלסטית אינה נוחה ואינה פותרת את הבעיה.

הסיבה העיקרית לדליות ורידים בנשים הינה תורשה והריונות. הדם הורידי זורם אל הלב ולכן ברגליים מלמטה כלפי מעלה. ישנה פגיעה בשסתומים החד-כיווניים ומתאפשרת דליפה של הדם הורידי כלפי מטה. עמידה ממושכת, השמנת יתר ומאמץ פיזי קשה - מחמירים. קיימות שתי מערכות ורידיות - העמוקה והשטחית. העמוקה עוברת לכל אורך הרגל וממשיכה כלפי הלב והריאות והיא נפגעת יחסית נדיר - כ-5%. השטחית היא זו הגורמת לדליות (שכיחה מאוד). מערכת זו נמצאת רק ברגל ו"מפנה" את הדם אל המערכת העמוקה. מטרת כל הטיפולים הפולשניים והזעיר פולשניים היא ל"בטל" את המערכת השטחית. מצב זה יביא להזרמת הדם אל המערכת העמוקה ובהדרגה להיעלמות הדליות. ישנו מספר רב של טיפולים. לכל טיפול יתרונות וחסרונות. הטיפול הפולשני ביותר - הניתוח -נזנח בשנים האחרונות. היום מקובלים טיפולים זעיר פולשניים. טיפולים בחום - לייזר, גלי רדיו וקיטור. טיפולים בהזרקת קצף תחת אולטרא-סאונד וטיפולים מיכניים ללא חום (קלאריוויין, דבק). לכל טיפול יתרונות וחסרונות. אין טיפול שאין לו תופעות לוואי ! הרי לא מדובר בקסמים. היתרון של הטיפולים בחום - מהירותם. טיפול חד פעמי. לאחריו ביקורת. חסרונם הצורך בחדר ניתוח וציוד מיוחד ולכן מחירם היקר יותר. היתרון בהזרקת הקצף אין צורך בציוד מיוחד וחדר ניתוח ולכן המחיר הזול. חסרונם הטיפול ארוך ומובנה מסדרת טיפולים. הטיפול המיכני ללא חום איננו דורש חדר ניתוח והינו זריז אך מחירו גבוהה. כל הטיפולים אינם מסוכנים. יש תופעות לוואי - לא קסמים. הסיכון בהישנות (חזרה) עומד על 10-20% בכל הטיפולים. יש מעט פחות והבדלים קטנים בין הטיפולים השונים. כיום ---- לכל קופ"ח יש הסדר משלה. כמובן גם לחברות הביטוח. חלק מההסדרים עם הקופות הופכים את הטיפול בחום לזול יותר מאשר את הזרקת הקצף. לכן, ממליץ לבדוק עם קופ"ח ומי שמבצע את כל האפשרויות ויכול לכוון.

הורידים בגופנו יכולים להתרחב ולהתכווץ. בקייץ למשל הם מתרחבים עקב החום ובחורף מתכווצים. פעילות גופנית גורמת להרחבת הורידים. לפי תיאורך, קרוב לוודאי, קיימת בעיה ורידית (אי ספיקה). ממליץ על בדיקת דופלקס ורידים עמוקים (קרוב לוודאי תקין) ושטחיים (קרוב לוודאי באי ספיקה) ברגליים.

שלום. וורידים שבולטים במפשעה יכולים להיות ענפים של וורידים גדושים באגן או - בשכיחות קטנה יותר של בעיה בוורידים ברגלים. על מנת לשלול את הבעיה ברגלים אני ממליץ על ביצוע דופלקס וורידי רגלים בשאלה של אי ספיקה. במידה ונשללת בעיה ברגלים, ממליץ על אולטרהסאונד בטן על מנת לראות שאין שם משהו שלוחץ על וורידי האגן למרות שלרוב הסיבה לגודש בוורידי האגן הינה הרחבתם ולאו דוקה משהו שלוחץ עליהם. ריצה עלולה לגרום לעליה זמנית בלחץ בוורידים ובנפיחות אבל ככלל , ריצה לא אמורה לגרום להחמרה קבועה .

תופעות הלוואי המוכרות הן כאב, אודם מקומי, נוקשות מקומית. יכולה להיות רגישות ממוקמת ורדימות בגלל וריד נוקשה שלוחץ על העצב ואמור לעבור בתוך כ-6 שבועות. אין מניעה לכל פעילות גופנית לאחר טיפול בהזרקות.

שלום. התוצאות אומרות שיש היצרות פחות מבינונית בעורקי הקרוטיס שדורשות רק מעקב של בדיקות חוזרות בשלב זה. לגבי הוורטברליס, כדאי לשקול יחד עם נוירולוג האם ישנו קשר בין הממצא בוורטברליס לבין אבדן ההכרה ואז להחליט האם וכיצד להתקדם. צריך להגיד שגם אם נמצאת היצרות בעורקים אלה לא תמיד ניתן לייחס להם את אבדן ההכרה ויש לבדוק גם סיבות נוספות לכך כגון בעיות בקצב הלב או אחרות. מבחינת הדמיה של עורקי הוורטברליס, נית לשקול אנגיוגרפיה , CTA או MRA אך רק כחלק וכהמשך להערכה קלינית של נוירולוג.