מהי אורטופדיה אונקולוגית?

כיצד נעשים האבחנה והטיפול בגידולים ראשוניים, שפירים וממאירים, ובגרורות של עצם, סחוס ורקמה רכה, ואיך מטפלים כאשר המטרה העיקרית היא חיסול הגידול תוך שמירה על הגפיים?

גידול ממאיר בגפיים נקרא סרקומה, כאשר מקורן של הסרקומות הוא באקטודרם האמבריונאלי שאחראי להתפתחות השלד לרבות עצם, סחוס, כלי דם, עצבים, רקמת חיבור, ועוד.

סרקומות מהוות רק 1% מכלל הגידולים הממאירים ועד לפני שלושה עשורים רובן היו מטופלות בקטיעות של הגפיים. בעשורים האחרונים, היכולת שלנו לשמר גפיים נובעת מהתקדמות עצומה בטיפולים הכימותרפיים.

מבחינה קלינית, גידולי עצם לרוב יתבטאו בכאבים בגפה, מוגבלות בפעילות מפרק, צליעה ונפיחות. לעומתם גידולי הרקמה הרכה יופיעו כגושים לא כואבים שנמושים על-ידי החולה או על-ידי הצוות הרפואי.

האבחנה צריכה לכלול צילומים של הגפה, מיפוי עצמות, הדמיה כגון CT ,MRI וביופסיה.

סוגי הביופסיות:

1. FNA – Fine Needle Aspiration – לרוב ביופסיה זו לא תהיה מספקת עבור אבחנת סרקומה בשל גודלה הקטן.

2. CMB – Core Needle Biopsy – בביופסיה זו מוציאים כמות חומר משמעותית עם מחט עבה, והיא יכולה להיעשות בהנחיית אולטראסאונד או CT.

3. OIB – Open Incisional Biopsy - בביופסיה זו נלקח מקטע מהגידול בניתוח פתוח.

4. OEB – Open Excisional Biopsy – בביופסיה זו מוסר כל הגידול ונשלח לבדיקה היסטולוגית. ביופסיה זו לרוב מתאפשרת בגידולים קטנים או שפירים.

דירוג הממאירות – Staging - כוללת מספר קטגוריות:

א. Grade – דירוג היסטולוגי

G1 – Low Grade – דרגת ממאירות נמוכה
G2 – Intermediate Grade – דרגת ממאירות בינונית
G3 – High Grade – דרגת ממאירות גבוהה
G4 – Unclassified Grade – דרגת ממאירות שאינה ניתנת לזיהוי

ב. Tumor Size – גודל הגידול
T1 – פחות מ-5 סנטימטר
T2 – יותר פחות מ-5 סנטימטר

ג. Metastases – קיום גרורות מרוחקות
M0 – אין גרורות
M1 – יש גרורות

ד. Lymph Nodes – בלוטות לימפה אזוריות שמעורבות בגידול
N0 – אין בלוטות מעורבות
N1 – יש בלוטות מעורבות

דוגמאות לגידולי עצם שכיחים:

• אוסטיאוסרקומה
• יואינג סרקומה
• כונדרוסרקומה
• לימפומה של העצם
• מיאלומה של עצם

דוגמאות לגידולי רקמה רכה שכיחים:

• ליפוסרקומה
• ליאומיאוסרקומה
• פיברוסרקומה
• היסטיוציטומה ממאירה

הטיפול המקובל בגידולי רקמה רכה הינו כריתת הגידול בשוליים רחבים ולאחר מכן תוספת קרינה מניעתית.
הטיפול המקובל בגידולי עצם הינו תחילה כימותרפיה ניאו-אג'וונטית (טרום ניתוח), לאחריה ניתוח משמר גפה, בסיום כימותרפיה אג'וונטית (פוסט-ניתוח).

ניתוח משמר גפה לרוב יכלול כריתת מקטע העצם עם הגידול ושיחזור החסר בעזרת שיטות שונות כגון משתלים מתכתיים או שתלי עצם.

סוגי הניתוחים שנעשים במסגרת אורטופדיה אונקולוגית:

א. ביופסיות - ביופסית מחט בהרדמה כללית, ביופסיה בניתוח פתוח.

ב. כריתה של גידולי רקמה רכה - למעשה בכל הגוף למעט קרקפת, פנים ואברי מין. כריתה בשוליים רחבים לעיתים של כל המדור השרירי אשר נמצא בו הגידול. כריתות אלה לעיתים מורכבות וכוללות שיחזור כלי דם ועצבים המעורבים בגידול ולעיתים מחייבות שחזורים פלסטיים מורכבים על מנת לכסות את איזור הכריתה כולל שתלי עור, מתלים מקומיים או free-flaps וסקולאריים.

ג. ניתוחים לגידולי עצם שפירים - לרוב יכללו פתיחת חלון בעצם מעל לגידול, ניקוי התהליך הגידולי באמצעים ידניים ומכשוריים כגון שיוף החלל ב BURR, ושחזור / מילוי החלל בעזרת מתכות, צמנט, שתלי עצם או תחליפי עצם מסוג הידרוקסי-אפטיט שמגיעים במבנים ובגדלים שונים.

ד. ניתוחים לגידולי עצם ממאירים - יכללו כריתה של מקטע העצם הנגועה +/- המפרק הסמוך כאשר השחזור יכול להיעשות במספר דרכים:

a. משתל אונקולוגי - מודולארי או מוכן לפי מידה עבור חולה ספציפי. היתרון במשתל מודולארי הוא הזמינות שלו בחדר הניתוח וכן שאינו דורש תכנון טרום ניתוחי מורכב. בילדים, הגדלים הסטנדארטיים בסטים המודולאריים אינם מתאימים ולכן יש צורך בייצור משתל ספציפי. דבר זה נעשה על-ידי חברות המשתלים בחו"ל המקבלות מאיתנו את ההדמיות, אשר על-פיהן מייצרים את המשתל.

b. שיחזור ביולוגי - בשחזור זה אנו משלימים את חסר העצם על-ידי שתל עצם מהחולה (בדרך כלל פיבולה ווסקולארית) ושתל עצם מתורם. ניתוחים אלה הם רב צוותיים ומורכבים, כאשר צוות אורטופדיה אונקולוגית אמון על החלק של כריתת הגידול וייצוב הגפה והכנתה לקליטת השתל. השתל נלקח עם כלי הדם על-ידי צוות המיקרו-כירורגיים ומושתל עם כלי הדם שלו לאיזור המנותח בעזרת מיקרוסקופ כירורגי.

ה. משתלים מתארכים - בילדים קטנים שעתידים עוד לגדול ולגבוה מושתלים משתלים מתארכים משני סוגים:

a. משתלים בעלי מנגנון מכאני – המשתל הינו טלסקופי עם הברגה, ואחת למספר חודשים הילד מתאשפז להארכה, בהרדמה כללית, על-ידי הברגה, בהתאם להבדל אורך גפיים.

b. משתלים Non-Invasive – המשתל הינו טלסקופי המתארך על-ידי מנגנון מגנטי חיצוני. אחת למספר חודשים ניתן להאריך את המשתל על-ידי סליל מגנטי חיצוני, ללא צורך בהרדמה (פעולה מרפאתית).

ו. קטיעות גפיים - באחוז קטן מן החולים, שלא ניתן לעשות שימור גפה בשל גודל הגידול ומעורבות מבנים אנטומיים שונים כגון: כלי דם, עצבים, ובמקרים של גידולי אגן – התפשטות של הגידול לעברי אגן כגון: שלפוחית, מעיים, וכד'.

ז. Cryosurgery – שיטות הקפאה שמטרתן להקפיא חלל גידולי בתוך עצם, לאחר שהוצאנו את הגידול, על מנת להרוג תאי גידול בדופן החלל.

a. שיטה פתוחה – בה משתמשים בחנקן נוזלי, אותו שופכים ישירות לתוך החלל.

b. שיטה סגורה – נעזרים במכשיר תוצרת הארץ, אשר מזרים גז לתוך פרובים (מוטות מתכת) הנעוצים בתוך החלל הגידולי. הטמפרטורה הנמוכה בקצה המוטות מקפיאה ג'ל הממלא את החלל. שיטה זו הרבה יותר בטוחה מהשיטה הפתוחה שבה הסכנה לכוויות מהחנקן הנוזלי הינה גבוהה. בנוסף, יעילותה של השיטה גבוהה הרבה יותר מן השיטה הפתוחה כיון שניתן למלא את החלל במלואו על ידי הג'ל ובאופן זה מפחיתים את שיעור החזרה המקומית של גידולים באופן ניכר.

מאת: ד"ר שלמה דדיה, מנהל המרפאה לאורטופדיה אונקולוגית, בית חולים איכילוב