בלב שלם – החלפת מסתם וותין חדשנית

במהלך ניתוח לב פתוח, חולי לב חשופים לסיכונים רבים. פתרון חדשני בדמות השתלת מסתם תותב באמצעות צנתור עשוי להוות מענה עבור חלק מהמטופלים. רופאי המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי תל אביב מסבירים למי מתאימה השיטה החדשה ואיך היא מבוצעת.

היצרות של מסתם הוותין (המסתם האאורטלי, מסתם אבי העורקים) היא מחלה שכיחה בקרב האוכלוסייה הבוגרת, הפוגעת בכ- 5% מבני 65 ומעלה וגורמת לתמותה של כ- 40% מהחולים כבר בשנה הראשונה.
למניעתה או להאטת קצב התפתחותה אין כיום טיפול תרופתי והטיפול היחיד בה הוא החלפת המסתם המוצר. בדיוק משום כך, מהווה החלפת מסתם בצנתור - ולא בניתוח לב פתוח - מהפכה של ממש, הצוברת תאוצה ומהווה, למעשה, את הפתרון היחיד לריפוי בקרב האוכלוסייה הבוגרת.

מסתם הוותין מפריד בין החדר השמאלי של הלב לאבי העורקים, המוביל דם מן הלב לאיברי הגוף. בעוד ששטחו של מסתם תקין הוא כ- 3 סמ"ר, הרי שמסתם ותין מוצר, הגורם לתסמינים, הוא פחות מסמ"ר אחד וברוב המקרים שטחו בשלב זה הוא 0.5–0.7 סמ"ר.

התסמינים למחלה הם כאבים בחזה, קוצר נשימה, או אירועים של התעלפויות ובטווח של שנה מהופעתם הראשונה מתרחשת, כאמור, תמותה של כ- 40% מהחולים. חומרת היצרות המסתם נקבעת על סמך אקו לב וצנתור.

כיום, אין טיפול תרופתי המאט את התקדמות המחלה או מפחית את סיבוכיה, אלא מקל על התסמינים בלבד והחלפת המסתם המוצר במסתם תותב היא הטיפול היעיל היחיד למחלה.
לא רק שטיפול זה מביא הקלה מיידית בתסמינים, אלא שהוא משפר את תפקוד החדר השמאלי ואת יכולת התפקוד במאמץ, מאריך את תוחלת החיים של החולה וחשוב לא פחות - משפר את איכות חייו.

למי מתאים הטיפול?
עד לאחרונה, הדרך היחידה להחלפת המסתם הוותיני המוצר במסתם תותב היתה בניתוח לב פתוח. בחולה ה'אידיאלי' כרוך הניתוח בשיעור נמוך יחסית של סיבוכים ותמותה. אלא שחלק גדול מהחולים הזקוקים להחלפת המסתם הם מלכתחילה אנשים מבוגרים המצויים בסיכון ניתוחי גבוה בשל גילם ובשל מחלות נלוות.
לאור כל זאת, בין שליש למחצית מהחולים הסובלים מהיצרות קשה של המסתם אינם מנותחים ובעצם אינם מקבלים את הטיפול הדרוש למחלתם.
לחולים אלה מוצע בשנים האחרונות טיפול חלופי - השתלת מסתם תותב בצנתור (TransCatheter Aortic Valve Implantation – TAVI).

עד כה הושתלו בעולם למעלה מ-20,000 מסתמים בשיטה זו והמספרים ממשיכים לגדול בקצב מהיר. נראה, איפוא, כי מדובר במהפכה אמיתית, המאפשרת טיפול בחולים רבים וקשים, שהיו עד כה ללא טיפול.

היכולת להעריך ולזהות את החולים עבורם ניתוח לב פתוח כרוך בסיכון גבוה הכרחית לבחירת החולים אשר יפיקו את מרב התועלת מהטכנולוגיה החדשה.
בחירה נכונה של החולים לקראת השתלת מסתם מלעורית (בצנתור) כוללת, במקביל לשימוש במדדי הסיכון ה'אובייקטיביים' המקובלים, הערכה פרטנית ומדוקדקת, ובדיקות עזר מתוחכמות להערכת ההתאמה האנטומית של הלב ואבי העורקים וכן של עורקי הגפיים לפעולה זו.
החולים נבדקים בידי צוות רב-מקצועי, בו חברים, פרט לקרדיולוגים המבצעים את הצנתור, גם מרדים וכירורג לב. בסיום תהליך ההערכה הקפדני מוצע לחולים המתאימים לעבור את הפעולה החדישה.

סוגי מסתמים
השתלת מסתם באדם באמצעות צנתור בוצעה לראשונה בשנת 2002 על ידי הקרדיולוג הצרפתי אלאין קריבייר, אשר השתיל מסתם ותין תותב בחולה אנוש, שסבל מכשל לבבי על רקע היצרות קשה של המסתם. מאז פותחו כמה דגמי מסתמים ותיניים מלאכותיים, הניתנים להשתלה באמצעות קתטר בצנתור ועוד כמה נמצאים בשלבי פיתוח שונים.

השניים השכיחים ביותר בשימוש עד כה, שאף זכו לאישורה של הקהילה האירופאית (CE Mark), הם של חברת Edwardsוחברת MedTronic.

המסתם הראשון, Edwards-SAPIEN מבית חברת Edwards, בנוי מקרום לב של בקר, המורכב על תומכן (סטנט) עשוי פלדת אל-חלד, הנפתח באמצעות בלון. הוא מושתל על פני המסתם הטבעי וניתן להשתילו הן בצנתור דרך עורק המפשעה והן ישירות ללב דרך חתך מזערי בבית החזה וכניסה דרך חוד הלב.

המסתם השני, CoreValve ReValving מבית חברת Medtronic, עשוי מקרום לב של חזיר, המורכב על פני רשת מתכת העשויה ניטינול - מתכת בעלת זיכרון-צורה זו נפתחת מעצמה בעת ההשתלה, מתרחבת ומתקבעת החל ממוצא החדר השמאלי ועד לאבי העורקים. המסתם ניתן להשתלה הן דרך עורק המפשעה והן דרך חתך קטן באזור הכתף ומשם דרך העורק התת-בריחי משמאל.

המסתמים נבדלים זה מזה בתכונותיהם ולכן יש חולים שבהם יש עדיפות למסתם אחד על פני האחר.

ההשתלה לא חפה מסיכונים לסיבוכים, כולל פגיעה בכלי הדם בהם מועבר המסתם בדרכו אל הלב, פגיעה מכנית בשריר הלב או פגיעה במערכת הולכת החשמל הלבבית עקב לחץ של המסתם, המחייבת השתלת קוצב לב קבוע.

השתלת המסתמים השונים וגישות ההשתלה המגוונות כרוכות ברכישת מיומנות על ידי הצוות המטפל והסתייעות בטכניקות ואמצעים שאינם מקובלים בפעולות ה'שגרתיות' המבוצעות בחדרי הצנתורים. הפעולה מורכבת ומחייבת שיתוף פעולה הדוק בין צוותים רב-מקצועיים, הנדרשים ללמוד ולתרגל את העבודה יחדיו. כצפוי, חבלי הלידה מורכבים, קיימת עקומת למידה ותוצאות ההשתלה הולכות ומשתפרות בצורה מובהקת.

מאמץ טכנולוגי אדיר הושקע ומושקע בימים אלה בפיתוח דגמים נוספים של מסתמים להשתלה בצנתור. בנוסף לשיפור המסתמים הקיימים שתוארו לעיל, חברות נוספות נמצאות בשלבי פיתוח שונים של מסתמים חדישים, החל משולחן התכנון וכלה בניסיונות שימוש ראשונים באדם. המסתמים העתידיים צפויים להפחית את הפגיעה בכלי הדם, לאפשר שינוי מיקום במקרה של טעות ובמקביל להוריד את שיעור הסיבוכים הכרוכים בפעולה, כמו הצורך בהשתלת קוצב.

ישראל - תמונת מצב
החל מסוף שנת 2008 מבוצעות בישראל השתלות של מסתם ותין בצנתור. כיום מוצע הטיפול בשישה מרכזים רפואיים וכמה אחרים מצויים בימים אלה בשלבי לימוד של השיטה, תחת הדרכתם של אנשי מקצוע מחו"ל ומהארץ. עד כה הושתלו בישראל כמה מאות מסתמים בגישות השונות, והתוצאות הראשוניות עומדות יפה בסטנדרטים המקובלים בעולם.

המרכז הרפואי תל-אביב רכש מקום של כבוד כאחד המובילים בתחום זה ועד כה בוצעו בו בהצלחה 57 השתלות מסתם בצנתור. אחד החולים מת כמה שבועות לאחר הניתוח בשל סיבוכים שחלקם קשורים בפעולה וחלקם לא. לעומת זאת, אצל כל המטופלים האחרים ירד מפל הלחצים, המהווה מדד לחומרת המחלה במסתם הוותין, מ-80 מ"מ כספית בממוצע לערכים נמוכים מ-15 מ"מ כספית. אצל כל המטופלים נצפה שיפור משמעותי בתסמינים, כשאצל 50 מהם חלה הטבה מלאה, בעוד שאצל האחרים נותרות תסמינים קלים יחסית. יתרה מכך, שיעור הסיבוכים אצל החולים המטופלים היה נמוך יותר מן המדווח ברחבי העולם - כ-20% נזקקו להשתלת קוצב לב קבוע (לעומת כ- 30% בעולם), שיעור התמותה היה כאמור מתחת ל- 2%, (כ- 4.5% בעולם) וגם שיעור הסיבוכים האחרים היה נמוך יותר אצל החולים שטופלו במרכז הרפואי תל-אביב ביחס למתואר בעולם, כמו, למשל, אף לא מקרה אחד של אירוע מוחי, לעומת 4.0% בעולם. נכון להיום, מבוצעות בחדרי הצנתורים של המרכז הרפואי תל אביב שתי השתלות מסתמים מדי שבוע.

התוצאות עד כה מעידות כי בטווח הקצר, זוהי פעולה יעילה ובטוחה לשימוש בחולים הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. הצלחתה תלויה בראש וראשונה בתהליך הערכה ובחירה מדוקדק של החולים על ידי צוות רפואי רב-מקצועי. בשנים הקרובות, נצפה בפיתוחים ובהתקנים חדשים בתחום, נמתין למחקרים שישוו את פעולת הצנתור עם גישות טיפוליות 'שמרניות' יותר ונלמד על יעילותה לאורך שנים. במקביל, ניתן לצפות כבר עכשיו שהמהפכה הרפואית בתחום זה תתפוס תאוצה ושהחלפת מסתם בצנתור תהווה את אחד הנדבכים החשובים בריפוי חולים שעד כה לא זכו לטיפול הולם, בשל מורכבות בעייתם הרפואית.

מאת: ד"ר אריאל פינקלשטיין, פרופ' שמואל בנאי ופרופ' גד קרן, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי ת"א