הטיפול החדש ברטינופתיה סוכרתית: הזרקות תוך עיניות

אחד הסימנים לסוכרת מתקדמת הוא הפגיעות בעין ובראיה, שהנפוצה ביותר היא פגיעה ברשתית העין הנקראת רטינופתיה סוכרתית(Diabetic Retinopathy).

רטינופתיה סוכרתית גורמת לנזק ברשתית העין ועלולה לגרום לירידה בראיה ואף לעיוורון. למעשה, זוהי הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראיה חמור בקרב בני 20-65. בעולם המערבי ובישראל, בעיות העיניים כתוצאה מסוכרת אחראיות ליותר משליש מקרי עיוורון חדשים אצל אנשים בגיל העבודה בגילאי 40-65. רטינופתיה סוכרתית יכולה להתבטא משנויים עדינים מאד ובלתי מסוכנים, שאינם דורשים כל טיפול, ועד לעיוורון אצל כ-10% מכלל חולי הסוכרת המבוגרים. ללא מעקב וטיפול, תתפתח רטינופתיה סוכרתית שגשוגית קשה, העלולה להוביל  לירידה חמורה בראיה אצל חלק ניכר מהחולים.

קראו עוד: 1 מתוך 7 מחולי הסוכרת יפתחו פצע סוכרתי: מהו הטיפול?

בנוסף, סוכרת מעלה גם את השכיחות של מחלות עיניים אחרות כגון קטרקט (ירוד), גלאוקומה (ברקית), מחלות עצב הראיה ופגיעות נוירולוגיות אחרות. למרות שלא ניתן עדיין למנוע לחלוטין את התפתחות הרטינופתיה הסוכרתית, אפשר להקטין את חומרתה על ידי איזון הסוכרת, מעקב מסודר אצל רופא עיניים וטיפול נכון ובזמן בסיבוכים ברשתית.

מהם גורמי הסיכון להתפתחות רטינופתיה סוכרתית?

ישנם מספר גורמי סיכון שעלולים להאיץ את התפתחות הרטינופתיה או החמרתה:

1. משך הסוכרת – ככל שמחלת הסוכרת ממושכת יותר, כך עולה הסיכון לרטינופתיה והיא קיימת , בדרגות חומרה שונות,  אצל כ-85% מכלל הסוכרתיים שחולים בה מעל 25 שנה.

2. איזון לא מספיק של רמות הסוכר בדם.

3. מחלות נלוות כמו לחץ דם גבוה, אי ספיקת כליות ועוד.

4. סיפור משפחתי של רטינופתיה סוכרתית קשה.

5. הריון.

מהם סימני המחלה?

בשלבים הראשונים להתפתחות המחלה היא אינה מלווה בסימנים. בנוסף, למרות הנזק הקשה שיכול להיגרם לראיה ברטינופתיה סוכרתית, אין היא מלווה בכאבים. לעתים אין כלל סימני אזהרה והראיה נשארת טובה למרות התקדמות המחלה. הסימן היחיד הוא  ירידה והפרעה בראיה, אך הוא יופיע לרוב רק כשהמחלה נמצאת כבר בשלבים מתקדמים או כשהיא מערבת את אזורי הרשתית המרכזיים. ההפרעה בראיה יכולה להופיע בצורה עיוות התמונה במקרה של בצקת מרכזית, כתמים שחורים בשדה הראיה במצב של דימום לתוך הזגוגית מכלי הדם החדשים או אובדן ראיה מוחלט כשהדימום רב או כשכבר קיימת הפרדה של הרשתית.

כל חולה סוכרת חייב להיבדק על ידי רופא עיניים בצורה מסודרת ותקופתית ולא לחכות להופעת הסימנים של רטינופתיה, כי הטיפול בשלבים מתקדמים של המחלה יעיל פחות ולא תמיד יכול להחזיר ראיה שאבדה, וככל שהטיפול יינתן בשלבים מוקדמים יותר – הסיכוי לשמור על ראיה טובה ולאורך שנים – גדל.

כיצד מאבחנים רטינופתיה סוכרתית?

ישנן מספר בדיקות שעשויות לעזור לאבחון רטינופתיה סוכרתית ולמעקב אחר התקדמות המחלה או הטיפול בה:

בדיקת רשתית העין 

יש להתחיל בבדיקת עיניים הכוללת בדיקת רשתית. הבדיקה מתבצעת על ידי רופא עיניים מיומן, לאחר הרחבת האישונים. לא תמיד ניתן לזהות את השינויים הראשוניים של רטינופתיה סוכרתית, גם אם הבדיקה טובה. כשהשינויים עדיין קטנים ועדינים מאד, יש צורך בבדיקות עזר.

גם כשזוהו השינויים יש צורך בבדיקות הדמיה הנחוצות לצורך מעקב התקדמות המחלה והערכת תוצאות טיפולים שונים.

צילום פלואורסצאין

צילום של רשתית העין, שנעשה לאחר הזרקת פלואורסצאין (חומר צבע) לווריד ביד לצורך אבחון מדויק יותר או לפני טיפול בלייזר, מדגים את כלי הדם של הרשתית ומזהה מקורות דלף מכלי הדם, אזורי חסימות בכלי דם ואת כלי הדם החדשים החולים.

OCT) Optical Coherent Tomography)

צילום  שנותן מיפוי מדויק של פני הרשתית: מבנה שכבות הרשתית, עובייה, אזורים המכילים נוזלים, בצקת או משיכת רשתית. בדיקה זו מתאימה מאד לאבחון בצקת מקולרית סוכרתית וחשובה במיוחד בהערכת מצב הרשתית בזמן הטיפול , להערכת יעילות הטיפול  ואצל חולים עם רגישות לפלואורסצאין. הצילום יכול להעשות עם או ללא הרחבת אישונים בהתאם לסוג המכשיר ולמצב העין.

OCTA) OCT angio)

טכנולוגיה חדשה המתעדת תנועת כדוריות הדם בתוך כלי הדם  ומספקת תמונה הדומה לזו של הפלואורסאין – ללא הצורך בהזרקת חומר ניגוד. התמונה המתקבלת מזהה כלי דם חדשים וחולים – אך אינה מדגימה אם יש דלף מהם. 

אולטרסאונד

בדיקת אולטרסאונד חיצונית של גלגל העין מספקת תמונה אנטומית של מנח הרשתית ויכולה לאבחן היפרדות רשתית משיכתית בעיקר במידה ויש עכירות וקושי בראיית הרשתית עקב קטרקט או דימום בחלל העין.

כיצד מטפלים ברטינופתיה סוכרתית?

בחלק מהצורות הקלות של המחלה אין צורך לטפל, אך יש להתמיד במעקב מסודר על מנת לקבל טיפול בעת הצורך. איזון טוב של הסוכרת, לחץ הדם וטיפול בשומנים בדם יכול לעכב ולפעמים אף למנוע הופעת רטינופתיה סוכרתית או לעכב  את החמרתה. במידה שרטינופתיה סוכרתית מצריכה טיפול, קיימים מספר סוגי טיפול, שלעיתים אפשר לשלב ביניהם כשהפגיעה בעיניים חמורה ומתקדמת יותר.

טיפול בפוטו-קואגולציה באמצעות לייזר

הטיפול בלייזר היה עד לפני שנים אחדות הטיפול הנפוץ ביותר ברטינופתיה סוכרתית, ונמצא בשימוש למעלה מ-30 שנה.אם מתבצע נכון ובזמן, הטיפול בלייזר עשוי למנוע עיוורון בכ-90% מהמטופלים ולמנוע ירידה משמעותית בראיה אצל כמחציתם. עם זאת, טיפולי הלייזר מסייעים לעצירת התהליך, אך אינם משפרים בצורה משמעותית את הראיה או את איכות החיים של החולים. 

הגישה הטיפולית החדשנית : הזרקות תוך עיניות

נוגדי VEGF

נמצא ש-VEGF (חלבונים שמעודדים היווצרות כלי דם חדשים), האחראיים להעלאת חדירות כלי דם, לדלף מהם וליצירת כלי דם חדשים לא תקינים, קיימים בריכוזים גבוהים ברשתית ובזגוגית העין אצל החולים עם רטינופתיה סוכרתית. 

מחקרים הראו שהזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF (שמעכבים את פעילותם) או של מלכודות VEGF שלוכדים את ה- VEGF ומונעים מהם לפעול, שיפרו בצורה משמעותית את ממצאי הרשתית, הפחיתו את הבצקת המקולרית, הביאו לנסיגת כלי דם חדשים שאינם נסוגים למרות הטיפול המקובל בלייזר, ושיפרו את חדות הראיה בצורה משמעותית. 

יחשוב לציין כי זהו אינו טיפול חד פעמי. בדרך כלל, יש צורך בהזרקות חוזרות מסודרות ורצופות. משך הטיפול והמרווח בין ההזרקות ייקבע ע"י הרופא בהתאם למצב הרטינופטיה והתגובה לטיפול .ההזרקות, ש נעשות בתנאים סטריליים, במרפאה המקצועית, ע"י רופא עיניים מיומן  ולאחר הרדמה מקומית ואינן דורשות אשפוז. 

קראו עוד: חשוב שתכירו: הטיפולים החדשניים בעין סוכרתית 

סטרואידים

הזרקה לתוך חלל הזגוגית של העיניים של סטרואידים מסייעת לטפל בבצקת ברשתית, שנגרמת עקב דלף מדפנות כלי הדם הקטנים של הרשתית. כיום, קיימים תכשירים לשחרור איטי, שמאפשרים הזרקה אחת ל-4-6 חודשים. טיפול זה הראה שיפור ניכר בחדות הראיה אצל חולי סוכרת, עם הפחתה משמעותית בתופעות הלוואי ובהן עליית הלחץ התוך עיני, שהיו מנת חלקם של הטיפולים הקודמים בהזרקות סטרואידים. לרוב הזרקת סטרואידים מהווה קו טיפול שני או שלישי לאחר כשלון טיפולי בטיפול בנוגדי VEGF

ניתוח (ויטרקטומיה)

ויטרקטומיה מבוצעת כאשר כלי הדם החדשים מדממים וחלל העין מתמלא בדם שאינו נספג ואינו מאפשר ראיה או במצבים בהם הרשתית כבר ניתקה ממקומה. הניתוח, שמתבצע בהרדמה מקומית או כללית, ובדרך כלל, דורש אשפוז קצר, עשוי לשפר ירידה קשה בראיה בעקבות הדימום, את מהלך מחלת הרשתית ולאפשר המשך טיפול ברשתית. כיום, ניתוחים אלו מבוצעים בעזרת מכשור ממוזער דרך פתחים קטנטנים. דבר המשפר את תוצאות הניתוח ומקטין בצורה משמעותית את משך הניתוח ואת מהלך ההחלמה. השיפור לאחר הניתוח תלוי במצב הרשתית ובנזקים שנגרמו לה עקב המחלה לפני הניתוח.

במקרים קשים במיוחד של הפרדות רשתית והצטלקויות, יהיה צורך בניתוחי רשתית מסובכים.

כיצד מונעים את המחלה והחמרתה?

איזון טוב של רמות הסוכר בדם, כפי שמבוטא בערכי ה- HbA1c, ואיזון לחץ הדם מעכבים בצורה משמעותית את התפתחות סיבוכי הסוכרת (ובהם הרטינופתיה, מחלת הכליות והעצבים) ואת החמרתם. הדרך לשמור על ראיה טובה לאורך זמן כוללת גם בדיקות תקופתיות על ידי רופא עיניים וטיפול נכון ובזמן בטרם הופעת מחלה קשה ומתקדמת. 

המלצות למעקב: 

אין לחכות להופעת סימנים של רטינופתיה סוכרתית או לירידה בראייה. בסוכרת מסוג 1 יש לערוך בדיקה ראשונה בתוך 3-5 שנים מגילוי המחלה, בסוכרת מסוג 2 - סמוך לגילוי המחלה. לאחר מכן, חשוב לערוך בדיקות המשך אצל רופא עיניים מיומן אחת לשנה או בדיקות תכופות יותר אם כבר אובחנה רטינופתיה סוכרתית.

נשים החולות בסוכרת חייבות בבדיקת עיניים והערכת מצב רטינופתיה סוכרתית בעת תכנון הריון, בשליש הראשון ומעקב צמוד במהלך כל ההריון.