דיוק הטיפול בסרטן שד מוקדם עשוי למנוע הישנות

בראשית החודש פרסמו האגודה למלחמה בסרטן והרישום הלאומי במשרד הבריאות מסמך ובו נתונים מעודדים ומרשימים המצביעים על מגמת ירידה מובהקת בתמותה מסרטן השד בישראל של כ-2% בכל שנה וכ-25% ירידה בתמותה מאז שנת 2005. נתונים אלו אינם מפתיעים, שכן הודות לתוכנית הלאומית לגילוי מוקדם בישראל, שיעור הנשים המבצעות ממוגרפיה גבוהה מהממוצע במדינות המערב ועומד על 71%. עוד עולה מהמסמך כי שיעור החולות החדשות המאובחנות בשלב המוקדם עומד על 97.4%.

 אבחון מוקדם בשילוב עם טיפול יעיל ומדויק ככל שניתן, הם לרוב הדרך הטובה ביותר לריפוי המחלה. ואולם, נושא שהוא פחות מדובר אבל בעל חשיבות רבה עבור חולות רבות בסרטן שד הוא חזרת המחלה. על פי מחקר משנת 2017 שפורסם בכתב העת New England Journal of Medicine, כמעט 30% מחולות סרטן השד שאובחנו בשלב המוקדם והשיגו ריפוי מהמחלה יחוו חזרה של המחלה במהלך חייהן. עם זאת, הבשורה החשובה מהשנים האחרונות היא שלא כולן זקוקות לטיפול כימותרפי כדי למנוע את הישנות המחלה. 

עם השנים נראה כי הטיפול בסרטן השד מתפתח לכיוון רפואה מדויקת יותר או רפואה מותאמת אישית, ועל כן קיימת חשיבות רבה לדעת וליידע את המטופלות בכלים הקיימים באמתחת הרופאים ובאלו המתפתחים היום, על מנת לדייק את הטיפול ולהתאימו לאישה ולגידול שלה. 

קראו עוד: מהפכת הטיפול בסרטן: הכל על רפואה מותאמת אישית

הקריטריונים אינם מנבאים הישנות

לפי מסמך משנת 2017 של החברה האמריקנית לסרטן (American Cancer Society), קיימים סוגים שונים של סרטן שד. מרבית סרטני השד (71%), הם גידולים הרגישים להורמונים, רגישות המתבטאת בהופעת קולטנים לאסטרוגן ו/או פרוגסטרון. 

בראשית שנות ה-90 נעשו כמה מחקרים שהראו כי לעיתים ניתן להפחית את הסיכון להישנות מקומית של סרטן השד או לפיזורו בגוף על-ידי מתן טיפול כימותרפי לאחר הניתוח, טיפול הנקרא – טיפול אדג'ובנטי או טיפול משלים. ההחלטה למי לתת טיפול כימותרפי במטרה להפחית סיכון התבססה אז בעיקר על הגיל, גודל הגידול, מעורבות בלוטות בית השחי והביטוי של רצפטורים (קולטנים) להורמונים. נשים עם רצפטורים להורמונים חיוביים קיבלו 5 שנים טיפול הורמונאלי בטמוקסיפן וטיפול כימותרפי לפני הטיפול ההורמונלי בהתאם לרמת הסיכון הקלינית של המטופלת. 

במהלך השנים התברר שהקריטריונים שנקבעו אינם די רגישים לנבא את סיכויי ההחלמה של המטופלת ואת התועלת הצפויה לה בהפחתת הסיכון להישנות המחלה אם היא תקבל טיפול כימותרפי. מיפוי הגנום האנושי בשנות ה-2000 והתפתחות הטכנולוגיות הרפואיות בעקבותיו, הובילו לפיתוחן של בדיקות מולקולריות חדשות שהתבססו על בדיקת הגנים של הגידול (חשוב להדגיש שהבדיקות להערכת הסיכון להישנות המחלה התבססו על בדיקת הגנים של הגידול עצמו, ולא על בדיקת הגנים של האישה). 

כ- 30% מחולות סרטן השד שאובחנו בשלב המוקדם והשיגו ריפוי מהמחלה יחוו חזרה של המחלה במהלך חייהן

רגע עם הכימותרפיה! קודם עושות בדיקה

הבדיקה שהוכנסה לשימוש ראשונה היא בדיקת Oncotype DX, בדיקה זו הוכנסה לראשונה לנשים עם סרטן שד מוקדם המבטא רצפטור או רצפטורים להורמונים (כזה שאינו מבטא את החלבון HER2  וללא מעורבות של בלוטות לימפה). 

במחקר שפורסם ב-2018 בכתב העת המדעי NEJM נמצא כי 70% מנשים אלו, ללא מעורבות של הבלוטות והמוגדרות קלינית כבעלות "סיכון נמוך" להישנות המחלה, אינן זקוקות לכימותרפיה כטיפול משלים להפחתת המחלה.

עם השנים, הובהר במחקרים שגם חלק ניכר מהנשים המוגדרות קלינית כבעלות "סיכון גבוה" להישנות המחלה, כאלו עם מעורבות בלוטות בבית השחי, לא מרוויחות משמעותית בהפחתת הסיכון להישנות המחלה באמצעות כימותרפיה כתוספת לטיפול ההורמונלי. 

הדור הבא של בדיקות להישנות

במקביל, פותחו בדיקות גנומיות נוספות שאף הן נועדו לאבחן את אותן הנשים שסיכויי ההחלמה שלהן טובים גם בלא מתן כימותרפיה. 

בדיקת הפרוסיגנה (50-PAM) היא דור שני של בדיקות גנומיות להערכת הסיכון להישנות המחלה בטווח הארוך של 10 שנים. 

מחקר דני גדול שהתפרסם בראשית 2018 בכתב העת הרפואי של האיגוד האמריקאי לאונקולוגיה (JCO) Journal of Clinical Oncology, קבע כי הבדיקה הצליחה לחזות סיכון לחזרת המחלה גם בקרב נשים עם מעורבות של בלוטות הלימפה. מדובר במחקר מקיף ורחב שתוצאותיו  מסייעות  לרופאים האונקולוגיים להתאים לראשונה עם בדיקת הפרוסיגנה בטווח של 10 שנים טיפול מותאם אישית למטופלות סרטן שד הורמונאלי מוקדם בהתאם לרמת מעורבות בלוטות הלימפה: עם בלוטה נגועה אחת, שתי בלוטות או שלוש בלוטות נגועות. 

למעלה ממחצית מהנשים שהשתתפו במחקר, כ- 1,395 חולות, היו עם 1-3 בלוטות לימפה נגועות. יתר 1,163 המטופלות היו עם בלוטות לא נגועות. המעניין הוא שהתאמת הסיכון להישנות המחלה על פי רמת מעורבות הבלוטות עם בדיקת פרוסיגנה זיהתה כי 37% מהמטופלות עם מעורבות של בלוטה אחת וכ- 15% מהמטופלות עם מעורבות של שתי בלוטות נמצאו ברמת סיכון נמוכה להישנות גרורתית של המחלה, עם תוצאות טובות מאוד תחת טיפול הורמונלי משלים בלבד. המשמעות היא שע"פ בדיקת הפרוסיגנה למעלה מרבע מהחולות עם בלוטות לימפה נגועות אלו המוגדרות קלינית כבעלות "סיכון גבוה" לא נזקקו לטיפול כימותרפי למניעת חזרת המחלה בטווח הארוך של 10 שנים.

חשוב לציין שדווקא בקרב החולות בסרטן שד עם רצפטורים הורמונאליים קיימת חשיבות יתרה להערכת סיכון בטווח הארוך של 10 שנים, שכן מספר מחקרים הראו כי לחולות אלו יש סיכוי גבוה  לחזרת מחלה בטווח של 5-10 שנים מאשר לחולות שאינן רגישות להורמונים.   

לסיכום, המטרה היא להפחית ככול שניתן את הסיכון להישנות המחלה באמצעות טיפול מדויק תוך הימנעות ממתן טיפול כימותרפי שאיננו הכרחי. הכלים המתקדמים הקיימים היום יכולים להעריך את הסיכון לחזרת המחלה בטווח הארוך ולחסוך טיפול כימותרפי גם עבור נשים עם מעורבות של בלוטות שהוגדרו קלינית בסיכון גבוה.