גלאוקומה - הגנבת השקטה של הראייה

מעל ל-80 מיליון אנשים ברחבי העולם סובלים מגלאוקומה, והיא הגורם השכיח ביותר לעיוורון בלתי הפיך הניתן למניעה. גלאוקומה אינה מחלה אחת, אלא קבוצה של מחלות המובילות לפגיעה בעצב הראייה ולאובדן הדרגתי של שדה הראייה. מדי שנה, מאות אלפי אנשים בעולם מאבדים את ראייתם כתוצאה מגלאוקומה – אך חשוב לדעת: ברוב המקרים ניתן למנוע עיוורון מגלאוקומה באמצעות אבחון מוקדם וטיפול נכון.

עצב הראייה – התקשורת בין העין למוח

עצב הראייה מורכב ממעל מיליון סיבי עצב דקיקים, אשר מאוגדים יחדיו ויוצרים "כבל" ביולוגי המקשר את גלגל העין למוח. תפקידו של עצב הראייה להעביר מידע חזותי מהרשתית אל מרכזי הראייה במוח ובכך לאפשר ראייה.
בגלאוקומה, לרוב בעקבות עלייה בלחץ התוך-עיני, סיבים אלו מתחילים למות בהדרגה. תהליך זה פוגע תחילה בשדה הראייה ההיקפי – פגיעה שלרוב אינה מורגשת בשלבים הראשונים. זו הסיבה שגלאוקומה מכונה לעיתים "הגנבת השקטה של הראייה". למחלה נטייה להתקדם ללא תסמינים עד לשלבים מתקדמים בהם אבדן סיבי העצב והפגיעה בשדה הראייה משמעותיים.
לכן, אבחון מוקדם וטיפול מותאם אישית הם קריטיים – גלאוקומה שלא מאובחנת או מטופלת בזמן עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך לראייה, ואף לעיוורון.

גלאוקומה – קבוצת מחלות

למרות שמקובל לחשוב כי מדובר במחלה אחת כשמדברים על גלאוקומה, למעשה מדובר בקבוצת מחלות שכל אחת מהן בעלת מנגנון פתולוגי שונה, קצב התקדמות אחר, ותגובה ייחודית לטיפולים שונים. לא כל גלאוקומה דומה לאחרת. אמנם לחץ תוך-עיני גבוה הוא גורם מרכזי והמוכר, אך הוא אינו היחיד. קיימים מנגנונים נוספים, שיותר קשה לנו לאתר ולנטר, העלולים לגרום לנזק גלאוקומטוטי ובמקרים מסוימים אף להיות דומיננטיים. לדוגמה, בעוד שקיימת גלאוקומה בה לחץ תוך עייני גבוה בהרבה מהנורמה הוא הגורם הברור לנזק שנגרם לראייה, קיימת צורה של גלאוקומה המתרחשת בלחץ תוך-עיני תקין שנקראת  Normal Tension Glacuoma (NTG) . בגלאוקומה זו ישנם מרכיבים שאינם קשורים ישירות ללחץ התוך-עיני אשר תורמים להתקדמות הנזק לעצב. מרכיבים אלו כוללים ירידה באספקת הדם לעצב הראייה (כמו תת-לחץ דם, דום נשימה בשינה ועוד), רגישות יתר של עצב הראייה, פגיעה טוקסית לעצב הראייה, ועוד.
למרות השונות, לכל סוגי הגלאוקומה שני מאפיינים עיקריים: פגיעה אופיינית בראש עצב הראייה ובשדה הראייה, והאטה בהתקדמות הנזק עם הורדת הלחץ התוך-עיני.

מי בסיכון מוגבר לפתח גלאוקומה?

השכיחות עולה עם הגיל: בגיל 40 – 1 מכל 200, בגיל 50 – 1 מכל 45 ובגיל מעל 70 – עד 1 מכל 10. גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא לחץ תוך-עיני מוגבר – זהו לא רק גורם הסיכון החשוב ביותר, אלא גם היחיד שניתן לטפל בו.
גם היסטוריה משפחתית משמעותית – אם יש קרוב מדרגה ראשונה עם גלאוקומה, הסיכון עולה פי חמישה ויותר לעומת כלל האוכלוסייה.
המבנה האנטומי של העין חשוב גם כן, ובבדיקה קלינית אצל רופא עיניים יש סימנים המעלים חשד:
•    קרניות דקות
•    מספר גבוה במשקפיים (קוצר או רוחק ראייה)
•    מבנה צר של מערכת הניקוז ("זווית העין")

אם אחד או יותר מאלו קיימים אצלך – בדיקת עיניים אצל רופא עיניים חשובה גם בלי תסמינים.

אילו בדיקות משמשות לאבחון?

גלאוקומה היא לרוב "שקטה", כלומר לא גורמת לתסמינים מורגשים. לכן, בדיקות תקופתיות קריטיות לגילוי מוקדם. החל מגיל 40 מומלצת בדיקה שנתית או דו-שנתית אצל רופא/ת עיניים. עם היסטוריה משפחתית, מספר גבוה במשקפיים או תלונות עיניות – כדאי לבצע בדיקה בשלב מוקדם יותר.
בבדיקה נמדד הלחץ התוך-עיני ונבדקים כל מבני העין, כולל מערכת הניקוז ועצב הראייה. אם עולה חשד לגלאוקומה, תינתן הפניה לבדיקות נוספות ואף למומחה גלאוקומה:
•    בדיקת עובי קרנית (קרניות דקות – סיכון להחמרה)
•    בדיקת OCT – סריקה מתקדמת ללא קרינה, מציגה את מצב תאי העצב בעין
•    בדיקת שדה ראייה ממוחשבת – לאיתור צמצום בשדה ההיקפי, הבדיקה אורכת כ-7 דקות לכל עין.  
שילוב הבדיקות הללו מאפשר גילוי מוקדם ותכנון טיפול מדויק לשמירה על בריאות הראייה לאורך זמן.

מדידת לחץ תוך-עיני – למה חשוב הלחץ המרבי ותנודות הלחץ במהלך היום?

בדיקות לחץ תוך עייני תקופתיות במרפאה חשובות אך הן נותנות מיד חלקי, ומידע חשוב, ולפעמים קריטי, מתפספס. חשוב לזהות את נקודת הלחץ הגבוהה ביותר ביום ולאפיין את השתנות הלחץ, כי שיאים גבוהים קשורים בהחמרה מהירה. מעל 80% ממקרי השיא כלל אינם נמדדים במרפאה – הם מתרחשים לרוב בשעות בוקר מוקדמות זמן שנדיר שהמטופל יגיע לבדיקה במרפאה.

אם כך, מדידות במרפאה בלבד אינן מספקות תמונה מספקת במקרים מסוימים ותחום הגלאוקומה מתקדם לכיוון ניטור קבוע של לחץ תוך עייני. יש כיום מכשירים ביתיים למדידת לחץ לאורך היום. כך, מתקבלת אינדיקציה לטווח הלחצים, לשיאים של לחץ תוך עייני ולהשפעה של פעילויות יומיומית שונות על הלחץ – זהו מידע קריטי להתאמת טיפול מיטבי ולמעקב.
לא כל מטופל צריך ניטור רציף; גם במי שזקוק, אפשר להסתפק בניטור לתקופה מוגבלת. לרוב אין צורך ברכישת מכשיר קבוע. נכון לעכשיו, טכנולוגיות המדידה הביתית עדיין אינן רווחות, אך הפוטנציאל לשינוי ניהול מחלה גדול. נראה כי מדידת לחץ ביתית רציפה תהיה סטנדרט בשנים הקרובות.

המטרה – קביעת אסטרטגיה טיפולית

הטיפול בגלאוקומה כיום הוא על ידי הורדת הלחץ התוך עייני, ולצורך כך קיימות שלוש אפשרויות עיקריות – לייזר מרפאתי, טיפות וניתוחים. העיקרון: התאמה אישית של הטיפול לכל מטופל/ת. לפני שמתחילים טיפול, מאפיינים את המחלה ואת המטופל (כולל מצב כללי ומצב עייני) וקובעים לחץ מטרה אישי. לאחר קביעת הלחץ – נקבעת אסטרטגיה טיפולית מותאמת השואפת לשמור על לחץ תקין לאורך זמן. הבחירה בטיפול הנכון בזמן הנכון תוך התאמה אישית למצב המטופל הם קריטיים לשימור הראייה.

טיפולי לייזר – קו הגנה ראשון

בחלק גדול מהמקרים מופיעות תופעות כמו אודם, גרד ותחושת גוף זר. לעיתים יש גם סנוורים או טשטוש ראייה ממש. התסמינים הללו לרוב כרוניים, מפריעים לתפקוד, ומובילים לקושי בהתמדה ולצורך במציאת חלופה.
ניתוחים

בשנים האחרונות הטיפול בלייזר SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) מקובל כקו הטיפולי הראשון במחלת הגלאוקומה. הטיפול הוא מרפאתי, בטוח, מוצלח, אורך דקות בודדות בהרדמה מקומית, אינו כואב, וכבר למחרת אפשר לחזור לפעילות מלאה. הלייזר מנקה את מערכת הניקוז, משפר את הזרימה דרכה, ומוריד את הלחץ. הוא יעיל ב- 80-85% מהמקרים. חשוב לזכרו כי האפקט של הלייזר זמנית. כשליש מהמטופלים/ות יזדקקו לטיפול נוסף או לחלופה בתוך שנתיים, אך אפשר לחזור עליו במקרה הצורך.
הטיפול בטיפות

אופציה טיפולית חשובה מאד היא טיפות. יש מגוון גדול של טיפות: חלקן מגבירות את הניקוז מהעין, וחלקן מפחיתות את ייצור הנוזלים בעין. לעיתים משלבים כמה סוגים לתוך בקבוק אחד. הטיפול אפקטיבי ובטוח, ולרוב אפשר להשתמש בו שנים רבות.
החיסרון המשמעותי בשימוש בטיפות הוא תופעות הלוואי המקשות על ההתמדה:
בתחום הניתוחים להורדת הלחץ התוך עייני חלה מהפכה של ממש בשנים האחרונות. בעבר ניתוחי הגלאוקומה כללו הליכים נרחבים בהם בוצע מעקף מלא של מערכת הניקוז. בעוד הניתוחים הללו היו אפקטיביים, הם לוו בתופעות לוואי משמעותיות ולכן הייתה נטיה לשמור אותם לשלבים מאוחרים של המחלה. בעשור וחצי האחרון אנחנו עדים למהפכת הניתוחים הזעיר פולשניים בהם העבודה נעשית במערכת הניקוז עצמה. על מערכת הניקוז הזו ניתן לבצע מגוון רחב של פעולות, כגון הרחבה, פתיחה או השתלת סטנטים. ניתוחים אלו מאופיינים בבטיחות גבוהה ובהתאוששות והחלמה מהירות, לרוב תוך ימים בודדים.

שילוב של ניתוחי גלאוקומה עם ניתוח קטרקט

יתרון גדול נוסף בניתוחי הגלאוקומה הזעיר פולשניים הוא האפשרות לשילוב שלהם עם ניתוח קטרקט. קטרקט היא מחלת עיניים שכיחה מאד בעיקר בגיל השלישי, בה מתפתחת עכירות של עדשת העין. הטיפול בקטרקט הוא ניתוחי בלבד, וכולל החלפה של עדשת העין העכורה בעדשה מלאכותית שקופה. בקרב מטופלים/ות הזקוקים לניתוח קטרקט ומטופלים גם לגלאוקומה (בין אם הלחץ תקין או לא, ובין אם הטיפול הטיפתי הוא רב או לא), ניתן להוסיף פעולה זעיר פולשנית למערכת הניקוז במהלך ניתוח הקטרקט ובכך להרוויח שלוש פעמים – גם להוריד את הלחץ התוך עייני ועל ידי כך להאט את קצב התקדמות המחלה, גם להוריד חלקית את הטיפול בטיפות כך שאלו יוכלו לשמש אותנו כאשר נזדקק להן בהמשך, וגם לשפר את איכות החיים על ידי הפחתת השימוש בטיפות. 

בניתוח המשולב ניתן להשתיל את כל סוגי העדשות בהתאם למצב העין (לרבות עדשות טוריות לתיקון צילינדר) ובכך לשפר למטופל/ת את הראייה ואת איכות החיים, וגם להפחית את השימוש בטיפות. חשוב לזכור, עם זאת, שגם הניתוח המשולב אינו פותר לחלוטין את הגלאוקומה ואחריו יידרש מעקב קבוע ולעיתים אף טיפול ניתוחי נוסף בעתיד. 

האם יש התקדמות לתרופה המגנה על עצב הראייה?

זו סוגיה חשובה מאד המעסיקה חוקרים/ות רבים בתחום. ישנה התקדמות מעניינת גם בתחום האבחון וגם בתחום הטיפול.
מבחינת האבחנה אנחנו יודעים היטב לזהות הידקקות של רקמת סיבי עצב, שמסמלים מוות של תאים. נראה שבעתיד הלא רחוק נוכל לאבחן את המחלה לפני שתאי העצב מתים – בשלב שהם "חולים" או "סובלים. זה יקנה לנו שני יתרונות משמעותיים: הראשון הוא גילוי מוקדם יותר שיאפשר התערבות מוקדמת ויגדיל את הסיכוי לאבדן שדה ראייה. השני הוא שבעוד שאת תאי העצב שמתו לא ניתן להחזיר לחיים, המצב שונה פוטנציאלית בתאים בשלבים שונים של מחלה שעוד לא מתו לגמרי. מעבר לכך, אבחון הלחץ הרציף מחוץ לשעות המרפאה הוא קריטי לאפיון מדויק של המחלה ולבחירה נכונה של טיפול. בעתיד הטכנולוגיה לניטור לחץ רציף תהיה נפוצה וזמינה ותשפר את יכולת ניהול המחלה. 
מבחינת הטיפול, כבר כיום קיימים משתלים תוך עיניים משחררי תרופה.  פתרון זה מאפשר לנו להתגבר על האתגר של התמדה יומיומית בטיפול בטיפות ובנוסף להפחית את תופעות הלוואי. בעתיד, קרוב לוודאי שנראה עוד ועוד משתלים שמאפשרים שחרור מושהה של חומרים מפחיתי לחץ תוך עייני.

התקדמות משמעותית שהמחקר בגלאוקומה מתכוונן אליו עכשיו הוא מציאת טיפול שיגן על עצב הראייה, וזאת ללא תלות בהורדת הלחץ התוך עייני. המטרה היא הגנה על תאי העצב בעזרת שליטה סביבתם לדוגמא ע"י שליטה בעקה חמצנית (oxidative stress), שליטה בתהליכים דלקתיים סביב תאי העצב, וזיהוי מולקולות שמהוות רעלנים לתאי העצב וחסימתם. מתבצעים מחקרים בינלאומיים רבים כיום שמנסים למצוא פריצת דרך בתחום זה, וצפוי שנזכה לחידושים בהיבט הזה בעתיד הנראה לעין.   ומה לגבי השבת ראייה שאבדה לגלאוקומה? כיום אין טכנולוגיה להחזרת הראייה שנראית בהישג יד, אולם יש מחקר ענף בתחום זה, ועם מהפכת הבינה המלאכותית והאצת קצב ההתקדמות הטכנולוגית ייתכן שנראה פריצת דרך משמעותית גם בתחום זה בימי חיינו.