ערפול הכרה

הכרה מעורפלת (Stupor) היא מצב של ירידה בערנות כביטוי של מחלה. לצופה מן הצד נראה החולה מעורפל ההכרה כישנוני, אלא שבניגוד לשינה תקינה (שהיא מצב פיזיולוגי) ערפול ההכרה הוא מצב חריג.

מבחינת החולה מתבטא הדבר בירידה חדה ברמת הקלט והפלט המוחי: יש ירידה בכמות ובדיוק שבו מסוגל מוחו של החולה מעורפל ההכרה לקלוט גירויים מן העולם החיצון דרך מערכת חושיו. יש ירידה בכמות, במהירות ובדיוק של פעולותיו העצמוניות של החולה ושל תגובותיו השכליות והמוטוריות לגירויים.

מצב זה מוכר כאיטיות פסיכו-מוטורית. חילוף החומרים (המטבוליזם) התקין של המוח מתרחש בקצב גבוה מאוד ותלוי בזרימה רצופה של דם המביא למוח חמצן ומקורות אנרגיה, במיוחד סוכר, ומפנה פסולת רעילה של תוצרי הפירוק של פעילות מטבולית זו. כאשר יש ירידה בזרימת הדם למוח, או ירידה ברמת החמצן או הסוכר בדם, נגרמת ירידה בפעילות חילוף החומרים של המוח.

"משבר האנרגיה" במוח גורם לשיבוש בפעילות תאי העצב בקליפת המוח וביכולתם לשגר אותות חשמליים. כתוצאה מכך נכנס החולה למצב של ערפול ההכרה. ירידה חדה בערכי מלח הנתרן בדם עלולה להפריע גם למאזן הנוזלים במוח בליווי בצקת במוח ופגיעה בחילוף החומרים שלו עד כדי שקיעה במצב ההכרה. תאי המוח מסוגלים להחזיק מעמד במצב של "משבר אנרגיה" זמן מוגבל בלבד. תאי עצב רגישים יותר לחוסר אנרגיה מאשר תאי התמיכה שבמוח, ותאי העצב של קליפת המוח רגישים יותר מאשר בגזע המוח.

הביטויים של משבר האנרגיה הם הפיכים עד גבול מסוים, ובחידוש אספקת מקורות האנרגיה למוח יתעורר החולה מעורפל ההכרה. זאת ניתן להשיג על ידי חידוש זילוח הדם למוח, או העלאת רמת החמצן בו, או על ידי עירוי גלוקוז (סוכר), לפי הגורם לערפול ההכרה.

מעבר לגבול העמידות של תאי המוח למחסור באנרגיה, יתפתח במוח נזק בלתי הפיך. תאי המוח משקיעים אנרגיה רבה בוויסות מדויק של הסביבה החוץ-תאית והתוך-תאית. לדוגמה, רמת חומצת האמינו-גלוטמט (Glutamate) בסביבה החוץ-תאית נשמרת בקפדנות כך שתוכל להעביר אותות עצביים חיוניים מחד גיסא, אך לא תעלה לרמות רעילות מאידך גיסא.

כך גם נשמרת רמת הסידן בתוך תאי העצב ברמה נמוכה. התאים משקיעים גם אנרגיה רבה בפירוק של חומרים מחזרים ורדיקלים חופשיים שהופיעו כתוצרי לוואי של חילוף החומרים התקין, אך הם רעילים לתא. אם משבר האנרגיה נמשך, תאי המוח מאבדים את יכולתם לשמור על סביבה בריאה.

השינויים הסביבתיים, ובמיוחד ההצטברות של רדיקלים חופשיים, שחרור של גלוטמט לסביבה החוץ-תאית וכניסה של סידן לתוך התאים גורמים לנמק התא או שמפעילים רצף של אירועים בתאי העצב (הידוע בשם מוות תאי מתוכנת - Programmed cell death) שמסתיימים במותם.

הצטברות מערכתית של רעלים הפוגעת במיוחד בתפקוד המוח מתרחשת בעת הפרעה ניכרת בתפקוד הכליות ו/או הכבד, אשר אחד מתפקידיהם העיקריים הוא בסינון תוצרי פירוק רעילים של חילוף החומרים בגוף. הצטברות של חומצת השתן וחנקות אחרות בעת אי-ספיקה בכליות, ושל אמוניה וחומצות אמינו מסוימות בעת אי-ספיקה בכבד, משבשים את פעילות המוח עד כדי בלבול, תנועות לא רצוניות של הגפיים המכונות מיוקלוניות, ובהמשך ערפול ההכרה.

שורה ארוכה של חומרים רעילים הנספגים במחזור הדם ומגיעים אל המוח יכולים לגרום לערפול ההכרה. בין אלה נכללים מתכות כבדות, ממיסים אורגנים, רעלים מן הטבע וסמים. זיהומים מחיידקים ומנגיפים עלולים גם הם לגרום לערפול ההכרה, הן על ידי הדבקה ישירה של המוח והן עקב הפרשת רעלים.

מינון-יתר של תרופות יכול גם כן לפעול כ"הרעלה" של המוח ולגרום לערפול ההכרה. לדוגמה, תרופות לשינה מקבוצות הבנזודיאזפינים והברביטורטים, משפיעות על ידי הפעלה של מסלולי מוח מעכבים המפרישים את המתווך העצבי (טרנסמיטר) גאבא (GABA). הפעלת-יתר של מערכת זו תגרום לשקיעה בהכרה. גם מינון עודף של תרופות החוסמות את המערכת ההיסטמינרגית והכולינרגית במוח עלול להביא להשפעת לוואי של ישנוניות-יתר.

בנוסף לגורמים שצוינו, כל פגיעה מבנית במרכזי ההכרה שבגזע המוח (ראו ערך תרדמת) והתלמוס, ובמסלולים העולים מהם ומפעילים את קליפת המוח, יכולה לגרום לערפול ההכרה.

פרופ' תמיר בן-חור

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007