חוסר התקדמות לידה

דיסטוציה היא הפרעה והאטה בהתקדמות הלידה הנובעת מאחת מההפרעות הבאות או יותר:
1. הפרעה בלידה הנובעת מבעיה בכוחות המכווצים את שריר הרחם (צירים);
2. הפרעה הנגרמת כתוצאה ממנח וממצג פתולוגי של העובר;
3. הפרעה הנובעת ממבנה אגן גרמי לקוי מלידה, או נרכש כתוצאה מגידולים או מגורמים אחרים, המפריעים לכניסה או להתקדמות של העובר לאגן.
ההפרעות הנ"ל מהוות את הסיבה השכיחה ביותר לביצוע חיתוכי דופן (ניתוחים קיסריים) בנשים בלידה הראשונה. לעומת זאת הסיבה השכיחה ביותר לחיתוך הדופן בקרב כלל היולדות היא ניתוח קיסרי קודם, ואילו הפרעה בלידה מהווה את הסיבה השנייה בשכיחותה.
ניתן לסווג את תהליך הלידה לשלושה שלבים:
1. השלב הראשון מתחיל עם התפתחות צירים סדירים המובילים לפתיחת צוואר הרחם ומסתיים במחיקה ובפתיחה גמורה של צוואר הרחם. השלב הראשון מסווג לשני תת-שלבים:
- סביל (לטנטי) - מתחיל עם הופעת צירים ונמשך עד פתיחת של 4-3 ס"מ. אורכו של תת-השלב הסביל הוא עד 20 שעות אצל נשים מבכירות, ועד 14 שעות בנשים ולדניות.
- פעיל (אקטיבי) - כאשר הפתיחה והמחיקה של צוואר הרחם מתקדמות בצורה מהירה יותר מאשר בתת-השלב הסביל עד כדי פתיחה של צוואר הרחם ל-10 ס"מ (פתיחה מלאה). תהליך זה נמשך כ-5 שעות אצל נשים מבכירות, ו-3 שעות לערך בנשים ולדניות. קצב פתיחת צוואר הרחם הוא כ-1.2 ס"מ לשעה אצל נשים מבכירות, ו-1.5 ס"מ לשעה בנשים ולדניות.
2. השלב השני מתחיל בפתיחה מלאה של צוואר הרחם ומסתיים ביציאת הילוד. הוא נמשך בממוצע כ-50 דקות אצל אישה מבכירה ו-20 דקות אצל אישה ולדנית. שלב זה יכול להימשך עד שעתיים אצל אישה מבכירה ועד שעה בוולדנית, אם ניתן אילחוש אפידורלי הוא מתארך בשעה נוספת.
3. השלב השלישי מתחיל ביציאת הילוד ומסתיים ביציאת השיליה. הוא נמשך בממוצע 20-10 דקות.
הפרעות בשלב הראשון של תהליך הלידה:
תת-שלב סביל ממושך - תופעה שכיחה ב-4%-3% מכלל היולדות ללא קשר לוולדנותן. הגורמים לתת-שלב סביל ממושך הם: מתן תרופות משככות כאבים או תרופות מרדימות, תנאים התחלתיים ירודים של פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם, וצירים שאינם נובעים מתהליך לידה. הטיפול בתת-שלב סביל ממושך הוא מנוחה או הפעלת לידה באמצעות מתן אוקסיטוצין דרך הווריד. ככלל עדיפה מנוחה שלאחריה אצל 85% מהיולדות תתפתח לידה פעילה, ל-10% ייפסקו הצירים ו-5% יחוו תת-שלב סביל חוזר.
הפרעות לידה פעילה - שכיחות ההפרעות בלידה פעילה היא 25% אצל מבכירות ו-15% אצל ולדניות. הפרעות אלו מתאפיינות בקצב פתיחה איטי של צוואר הרחם, ובירידה איטית של מצג העובר בתעלת הלידה. הגורמים להפרעות בלידה פעילה הם: הפרעה בהתכווצות שריר הרחם, ומנח בלתי תקין של העובר, לדוגמה: Occipito posterior, וכן אי-התאמה בין גודל העובר לבין אגן היולדת. הגדרת ההפרעות של תת-השלב הפעיל ושל השלב השני של הלידה, ואופן הטיפול בהן, מפורטות בטבלה 1.
הפרעות בשלב השני של תהליך הלידה:
ההפרעה השכיחה בשלב זה היא התארכות של ירידת הראש/החלק המוביל בתעלת הלידה או עצירתה. הטיפול בה דומה לטיפול בהפרעות בתת-השלב הפעיל של השלב הראשון של הלידה (טבלה 1).
עם העלייה בחומרת הדיסטוציה עד לכדי עצירת הלידה עולה שיעור הילודים עם ציון אפגר נמוך מ-5 ב-5 דקות (עד 8%), וכן שיעור התמותה הסב-לידתית עד 16 ל-1,000 לידות של ילודים חיים.

טבלה 1: ההפרעות השכיחות בתת-השלב הפעיל ובשלב השני של הלידה והטיפול בהן
סוג ההפרעה    הגדרתה    טיפול מומלץ
התמשכות הלידה (Protraction)    1. אצל נשים מבכירות, קצב פתיחת הצוואר נמוך מ-1.2 ס"מ בשעה, וקצב ירידת מצג העובר נמוך מ-1 ס"מ בשעה
2. אצל נשים ולדניות, קצב פתיחת הצוואר נמוך מ-1.5 ס"מ לשעה וקצב ירידת הראש נמוך מ-2 ס"מ בשעה    מעקב אחר ניטור הצירים ודופק העובר
עצירת פתיחת צוואר הרחם (Arrest of dilatation)    שעתיים ללא שינוי בפתיחת צוואר הרחם כאשר בניטור העובר נרשמים צירים סדירים    אוקסיטוצין לתוך הווריד
עצירת ירידת מצג העובר (Arrest of descent)    שעה ללא ירידת החלק המוביל באגן    אוקסיטוצין לתוך הווריד

הפרעה בכוחות המכווצים את שריר הרחם (צירי לידה):
בלידה המתנהלת כסִדרה נמדדים צירים במישרעת של 75-25 מ"מ כספית וזמנם המצטבר בכל 10 דקות ניטור הוא 4.5-2 דקות, וזאת ברישום הנמשך מעל לשעה. במקרים אלו משיגים 400-10 יחידות מונטבידאו (יחידות המציינות את המשרעת המצטברת של צירים ב-10 דקות). לחץ תוך-רחמי מתחת ל-15 מ"מ כספית הוא לחץ נמוך ביותר ובדרך כלל אינו גורם לשינויים בפתיחת צוואר הרחם. לעומת זאת התכווצויות היפרטוניות של הרחם מפעילות לחץ הגדול מ-60 מ"מ כספית ואופייניות לתת-השלב הסביל של הלידה.
התכווצויות היפוטוניות של הרחם אופייניות לתת-השלב הפעיל של הלידה בפתיחה מעל 4 ס"מ.
הטיפול באמצעות אוקסיטוצין הוא הטיפול המועדף כיום בהפרעה בלידה הנגרמת כתוצאה מתת-פעילות הכוחות המכווצים את שריר הרחם. טיפול זה הוא המקובל ביותר כיום במרבית המרכזים הרפואיים בעולם.
אוקסיטוצין הוא הורמון המופרש מההיפופיזה האחורית ומרירית הרחם ההריונית, ותפקידו לגרום להתכווצות הרחם. לפיכך, הוא יעיל להגברת עוצמת הצירים ולתזמון טוב יותר של התכווצות שריר הרחם, והוא גורם על ידי כך להחשת הלידה. אוקסיטוצין ניתן בהזלפה דרך הווריד עם ניטור מתמיד וקפדני של המינון ביחס לכמות הצירים ולעוצמתם. יולדת המטופלת באוקסיטוצין צריכה להיות בניטור רציף של דופק לב העובר, ושל תדירות הצירים ועוצמתם. מטרת הטיפול להגיע ל-5-3 צירים במרווח זמן של 10 דקות.
השפעות הלוואי של טיפול בעזרת אוקסיטוצין הן: ירידה זמנית בלחץ-הדם, במינונים גבוהים השפעתו מונעת השתנה, גירוי-יתר של הרחם, ובמקרים נדירים קרע של הרחם. סיבוך זה שכיח יותר בעת מתן אוקסיטוצין לנשים שילדו בעבר בניתוח קיסרי, ולכן יש לשקול בזהירות רבה את הטיפול באמצעותו בנשים אלו.
הפרעה בלידה כתוצאה מהפרעה במבנה האגן הגרמי:
במהלך הלידה ראש העובר צריך לעבור בין עצמות האגן. אם העובר גדול מדי ביחס למבנה האגן של האם, או שיש הפרעה מלידה או נרכשת באגן האם, תיגרם הפרעה בלידה. המאפיין המרכזי של דיסטוציה על רקע מבנה גרמי של האגן הוא האטה או עצירת ירידת מצג העובר במהלך הלידה, גם אם היולדת הגיעה למצב של פתיחה מלאה. במקרים שבהם היולדת מגיעה לפתיחה מלאה ומצג העובר עדיין גבוה, תיתכן הפרעה בלידה כתוצאה מפגם מלידה או נרכש במבנה האגן.
מבנה האגן הגרמי
הקטרים בין עצמות האגן קבועים ואינם ניתנים לשינוי. תנועות העובר במהלך הלידה נועדו להביאו למצג עובר במנח מתאים לכל נקודה כזו, על מנת שקוטר החלק המוביל יוכל לעבור דרכה. יש לזכור שבמהלך הלידה עובר ראש העובר תהליך של התאמה לקטרי האגן, התאמה הנקראת Molding.
אם בשל זווית הכניסה של ראש העובר לאגן, או עקב גודל ראשו ביחס לאגן האם, כלומר, בעל קטרים גדולים, העובר לא יוכל לעבור דרך האגן ולהיוולד.
קיימות הפרעות הנובעות מבעיה באגן שמקורה בתהליכים חריגים שונים המפריעים לירידת מצג העובר. דוגמה לכך הם גידולים של השחלה או של הרחם החוסמים את תעלת הלידה, מונעים את ירידת מצג העובר, ומובילים ללידה בחיתוך הדופן. מקרים אלו ניתנים לאבחון באמצעות על-שמע (אולטרסאונד) במהלך הלידה, במיוחד כאשר הצירים סדירים, אך מצג העובר ממשיך להיות גבוה ואינו מתקדם עם ההתקדמות בפתיחת צוואר הרחם. בחלק ניכר מהמקרים מאובחן הגורם באגן ובמידת האפשר גם מטופל במהלך הניתוח הקיסרי. הפרעות בגין תהליכים גידוליים ברקמות רכות יכולות לנבוע מבעיות הקשורות באיברים סמוכים כגון שלפוחית השתן מלפנים, והמעי הגס והחלחולת מאחור. מקרים אלו הם נדירים, ומרבית הגידולים הם של הרחם ו/או של השחלות.
הפרעה בלידה היא תופעה שכיחה המצריכה לעיתים קרובות התערבות בעזרת תרופות או בניתוח (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית). קיימת חשיבות רבה לאבחון מדויק ומוקדם של ההפרעות, לשם הענקת הטיפול הנכון ובמועדו, ולשם הקטנת שיעור התמותה והתחלואה הסב-לידתית. במרבית המרכזים הרפואיים בעולם קיימת מודעות גבוהה לתופעה של חוסר התקדמות בתהליך הלידה (דיסטוציה) שמקורה באחד משלושת ה-P הבאים:
Power - עוצמת התכווצות שריר הרחם;
Passenger - מנח ומצג פתולוגי של העובר או גודלו, ביחס לאגן האישה;
Passage - הפרעות הנובעות ממבנה לקוי של האגן, מלידה או נרכש, של רקמות רכות או גרמיות.
חדרי הלידה המודרניים מסתייעים באמצעים לניטור ההתכווצות של שריר הרחם, ולדופק לב העובר. לעיתים משלבים על-שמע לגילוי ולטיפול בהפרעות אלו.

פרופ' משה מזור
ד"ר ארז עפר