פורום טיפולי פוריות - עמוד 1843

העידן החדש מתאפיין בשתי מגמות סותרות הנוגעות לפוריות האדם. האחת, שלילית, היא תולדה של החיים המודרניים. השנייה, חיובית, נובעת מההתפתחות העצומה שחלה בתחום רביית האדם והטכנולוגיות להגברת הפוריות. מהשמנה ועד שימוש בסלולרי: כל הסיבות לפגיעה בפריון המגמה השלילית נובעת מהשפעות סביבתיות, הרגלי החיים ואורח החיים המודרני, הגורמים במידה רבה להשפעות מצטברות שליליות, הן על פוריות הגבר והן על פוריות האישה. הוכחה לכך ניתן למצוא בנתון הקובע כי בשלושת העשורים האחרונים חלה ירידה דרמטית וחדה בשיעור הפריון של גברים, בשיעור המתקרב ל-1% בשנה, ובמידה לא מבוטלת גם אצל נשים, כך שכיום אצל 20%-25% מהזוגות הנישאים תימצא בעיית פריון בדרגות חומרה שונות. קראו עוד: גירוי יתר - הסיכון של טיפולי הפריה מהם ההרגלים שעשויים לפגוע בפוריות הגבר והאישה? האלכוהול, למשל, עלול לשבש את תהליך חלוקת הביצית ולגרום להיווצרותם של עוברים פגומים גנטית ובאותה מידה הוא עשוי לפגוע גם באיכות הזרע; מתח נפשי עלול להיות בעל השפעה שלילית על הפוריות, בין היתר בכך שהוא עלול לשבש את התפקוד השחלתי; פגיעה מהותית נוספת לפוריות נגרמת כתוצאה מעישון, הפוגע באיכות הביציות והזרע וכן בכושר ההשתרשות של עוברים המתקבלים בהליכי ההפריה החוץ גופית. גם החשיפה לזיהומים סביבתיים, כמו זיהום אוויר, פוגעת באברי הרבייה והתפקוד ההורמונלי שלהם. שימוש יומיומי במחשבים וטלפונים ניידים כרוך בחשיפה לקרינה, העלולה גם היא לפגוע בפריון. בנוסף, השימוש הנרחב באמצעי מניעה הגביר את המתירנות המינית, שגרמה לעלייה דרמטית בזיהומים באברי הרבייה, לפגיעה בהם וכתוצאה מכך לפגיעה בפריון בעקבות דלקות, הריונות בלתי רצויים וביצוע נרחב של הפלות. גם עודף המשקל, אחד מחוליי התקופה המודרנית בעולם המערבי, הוא בעל השפעה משמעותית על העלייה באחוזי אי הפריון. ההשפעות של השמנת היתר ניכרות כבר בגיל צעיר בקרב נערות ומתבטאות בהפרעה במחזור, בשחלות פובליציסטיות, בהפרעות בביוץ, בריבוי הפלות ובאופן כללי בשיעור גבוה יותר של בעיות פוריות. אצל גברים עם עודף משקל ניתן בהחלט למצוא שיעור גבוה יותר של הפרעות הורמונליות, פגיעה באיכות הזרע - ובעיקר במרכיב המורפולוגי שלו. המגמה החיובית אל מול כל האיומים הללו על פוריות האדם התרחשה באמצאות פריצת דרך עצומה, הנוגעת להבנת תהליכי הרבייה ויצירת טכנולוגיות עזר של רבייה שמטרתן להתגבר על מרבית הבעיות הללו. מיליוני בני אדם נולדו הודות לשימוש הנרחב בטכנולוגיות הרבייה החדישות, וחדשות לבקרים אנו מתבשרים על טכנולוגיות חדשניות נוספות, המשפרות את הסיכויים להרות. גם היכולת לזהות בעיות, הן אצל הגבר והן אצל האישה, מאפשרת מתן מענה הולם יותר לבעיית הפוריות. רמת הפיריון של גברים יורדת ב-1% מידיי שנה השיטות להגברת פוריות הגבר על מנת להגביר את סיכויי ההצלחה להשגת הריון, ישנה כיום אפשרות לבצע בדיקת זרע בשם "הלוספרם". בדיקה זו סוקרת לא רק את האיכויות הבסיסיות של הזרע, כמו ריכוזיות, תנועתיות ומורפולוגיה, אלא בודקת גם את איכות ה-DNA שלו במטרה לזהות את הזרעים הטובים יותר לצורך הפריה. בדרך זו נמנעת יצירה של עוברים פגומים וכן בעיות כמו השתרשות נמוכה ושיעור הפלות גבוה יותר. הפגיעה ב-DNA של הזרע עלולה להיגרם בשל גורמים סביבתיים, כמו זיהום אוויר, הדברה, עישון או צריכת סמים, עודף משקל וכן מזיהומים באברי הרבייה. טכנולוגיה זו הביאה למציאת דרכים משופרות לבחירת זרע איכותי יותר, לצורך ביצוע הפריה בשיטת ה-ICSI, שיטה שבמהלכה מוחדר הזרע הנבחר ישירות לביצית, באמצעות שימוש במיקרוסקופ מיוחד. בחירת הזרע מתאפשרת בעקבות שימוש במיקרוסקופ עם הגדלה פי 6000, שכאמור מאפשרת בחירת זרע אופטימלי, ללא פגמים. שיטה נוספת לבחירת זרע מתבצעת בזכות זיקתו של הזרע הבריא לחומר הקרוי יאלורינן. התקשרותם של תאי זרע למבחנה המכילה את החומר מאפשרת בידוד של תאי הזרע המשופרים לצורך ביצוע הפריה בשיטת ה-ICSI. שיטה זו נקראת Fhysiological ICSI (ICSI פיזיולוגי). השיטות להגברת פוריות האישה ישנן מספר שיטות חדשניות להגברת פוריות האישה, ובראשן בדיקת עזר חדישה הבוחנת את רמת ההורמון הקרוי AMH – Anti mullerian Hormon. הורמון זה משקף נאמנה את מצב מאגר הביציות של האישה, כלומר את הרזרבה השחלתית שלה - במיוחד במצבים בהם קיים חשש שמאגר זה דל מאוד. טכניקה חדישה נוספת מאפשרת את בחינת הביציות לאחר שאיבתן וזיהוי מרכיבים שונים המספקים מידע באשר לאיכותן של הביציות, את איכות הרקמה העוטפת אותן, את דרגת הבשלות שלהן ועוד. דבר זה מאפשר זיהוי טוב יותר של הביציות האופטימאליות, מה שמוביל להשגת הריון בשיעור גבוה יותר. טכנולוגיות חדישות נוספות הקיימות כיום מאפשרות הזרקה של גופיפי אנרגיה ממקור של ביציות מתרומה לביציות שבהן שיעור גופיפים אלו נמוך (כלומר אצל נשים מבוגרות), ובצורה כזו לשפר משמעותית את סיכוייהן של נשים אלו להרות. השיטות החדשניות לבחירת עוברים היכולת לזהות ולבחור את העוברים הראויים ביותר להחזרה משפרת במידה רבה מאוד את הסיכוי להרות. אחת השיטות לביצוע מטרה זו הינה השימוש באמבריוסקופ. האמבריוסקופ הינו אינקובאטור בו מאוחסנים העוברים כשהם חשופים למצלמת HD, החל מרגע ההפריה (לפני החזרת העוברים לרחם). המכשיר מצלם בו-זמנית מספר עוברים ועוקב אחריהם בפרקי זמן קצובים וברצף. ניתוח התמונות המתקבלות, החל מהשלב הראשוני ביותר של הפריית הביצית ועד לשלב של עובר בן מספר תאים, מאפשר לבחור את העובר עם מדדי הצמיחה הטובים ביותר. בשיטה זו תיתכן עליה בשיעור ההריונות ב-10%-20%. יתרון נוסף של שיטה זו נובע מכך שבחירת עובר אופטימלי מקטינה גם את שיעור ההריונות מרובי העוברים. שיטה חדשנית נוספת לבחירת העוברים על בסיס שלימות גנטית לצורך החזרה לרחם נעשית באמצעות בדיקת PGS - Pre-implantation Genetic Screening. בשיטה זו מבוצעת סקירה גנטית של העוברים על ידי ביופסיה לעובר בשלב הבלסטוציסט, דהיינו ביום החמישי שלאחר ההפריה. לאחר מכן נערכת בדיקה של הגנום העוברי לצורך בחירת עוברים התקינים מבחינה גנטית. אמצעים נוספים לבחירת עובר בעל פוטנציאל טוב יותר להשתרשות הם על ידי ניתוח סימנים מטבוליים, גנומיים וחלבוניים מתוך הצלוחית בה העובר שוהה, שבאמצעותם ניתן לזהות את העוברים האיכותיים יותר. תרומת ביציות: מאפשרת להביא ילד בריא לעולם אחת מפריצות הדרך החשובות ביותר בתחום הפוריות וההפריה החוץ גופית הינה השימוש בתרומת ביציות. מדובר בפריצת דרך מדעית שמאפשרת לנשים שלא הצליחו להרות בשל איכות ביציות ירודה או העדר ביציות להביא ילד לעולם. בנוסף היא מאפשרת לנשים עם פוטנציאל גבוה להעברת מחלות גנטיות להביא לעולם ילד בריא. בין הסיבות הרווחות לתרומת ביציות ניתן למצוא זוגות שבת הזוג לא יכולה להביא לעולם ילדים גנטיים משום שהביציות שלה לא מסוגלות לגרום להריון או ללידת ילד חי, גיל מתקדם (מעל 45), נשים לאחר טיפולי פוריות רבים שנמצאו כבעלות איכות ביציות גרועה או נשים עם רזרבה שחלתית נמוכה ביותר, כגון במצבים לאחר כריתת שחלות, בעיות אוטאימוניות, כימותרפיה, גיל המעבר או נשים עם כשל שחלתי מוקדם, המהווה את הגורם המרכזי לחסר של ביציות לפני גיל 40. כמו כן, במצבים של העדר מולד של שחלות או במקרים של הפרעות גנטיות אצל נשים, ביניהן גם תסמונת טרנר. בדיקה גנטית חדשה, הקרויה CGT - Carrier Genetic Test, מיועדת לזוגות המיועדים לתרומת ביציות. בדיקה זו שוללת אי התאמה גנטית בין בן הזוג של האישה הנתרמת לבין תורמת הביציות ומונעת את היווצרותם של מחלות גנטיות בקרב עוברים המתקבלים מתרומת ביציות. לסיכום, נראה שהרפואה נותנת מענה מצוין לכל ההיבטים של הפריון ועונה על הצרכים והבעיות שנוצרות בעידן המודרני. תחום הפוריות אינו קופא על שמריו ופורץ דרכים חדשות ומחקרים חדשים לטובת הזוגות עם בעיות הפריון.

המלצתי היא לפנות בשאלה ליחדה לטרטולוגיה בהדסה ירושלים על מנת לקבל מענה לגבי התכשיר שנלקח בהיריון

תרומת ביצית הינה הליך רפואי מהפכני, המאפשר לזוגות רבים להגשים את החלום ולהביא ילד לעולם. כיצד הוא מתבצע, למי הוא מתאים ולמי לא? הילד הראשון שנולד מתרומת ביצית דווח ביולי 1983 במרפאת IVF באוסטרליה. פריצת הדרך המדעית הזו הביאה עמה תקווה חדשה לכל מי שלא הצליחו להביא ילדים בשל אי פוריות נשית, ולנשים הנמצאות בסיכון גבוה להעברת מחלות גנטיות. תרומת ביצית הינה הליך רפואי המאפשר לזוגות רבים להגשים את החלום ולהביא ילד לעולם. בעקבות שינויים חברתיים שהתרחשו במאה האחרונה ביחס למעמד האישה, וכן לאור ההכרה הגוברת במערכות יחסים חד מיניות - נולד הצורך במענה רפואי-טיפולי עבור זוגות הרוצים להרות ולא מצליחים מסיבות כגון איכות ביציות ירודה או היעדר ביציות. מהו הליך תרומת ביצית? תהליך תרומת ביצית הוא הליך שבו נשאבות ביציות מתורמת בריאה וצעירה ומופרות בזרע של בן הזוג של הנתרמת - או בזרע של תורם. לאחר מספר ימים מחזירים את הביצית המופרית לרחמה של הנתרמת, בתהליך שדומה בעיקרו להזרעה תוך רחמית. למי מתאים הליך תרומת ביציות? זוגות עקרים עשויים לפנות לתרומת ביציות כאשר הביציות של בת הזוג לא מסוגלות לייצר הריון בר קיימא, או כאשר הסיכויים לכך נמוכים מאוד. במקרה כזה האופציה של תרומת ביציות היא מעשית יותר, וכך גם סיכויי ההצלחה. מצב כזה שכיח יותר בגיל פוריות מתקדם. נשים שעברו טיפולי פוריות והוכח כי איכות הביציות שלהן אינה גבוהה עלולות להיזדקק אף הן לתרומת ביציות, כמו גם נשים שהן בעלות רזרבה שחלתית נמוכה ביותר - מצב הנגרם לאחר כריתת שחלות, בגיל המעבר, בעקבות טיפולי כימותרפיה או הקרנות, ומבעיות אוטואימוניות (האינדיקציות המצביעות על רזרבה שחלתית נמוכה, המצריכה טיפול עם תרומת ביציות: AFC - Antral follicle count - קטן מ- 0-3; AMH - קטן מ-0.1; FSH - מעל 25. תרומת ביצית. מתאימה כאשר הסיכויים להרות נמוכים מאוד תרומת ביציות תתאים בדרך כלל גם לנשים עם כשל שחלתי מוקדם, שהוא הגורם המוביל להפסקת ייצור ביציות בגיל צעיר - לעתים כבר בשנות ה-20 המוקדמות. באילו עוד מצבים יזדקקו לתרומת ביציות? - במצב של הופעת גיל המעבר לפני לגיל 40 (אצל נשים מסוימות הדבר עלול לעתים להתרחש כבר בשנות ה-20). - בהיעדר מולד של שחלות (חלק מהנשים נולדות ללא השחלות), או בהיעדר שחלות כתוצאה מפרוצדורה ניתוחית. - במקרה של הפרעה גנטית אצל האישה, הגורמת לעקרות ומהווה סיכון לצאצאים. - אצל נשים עם בעיה מולדת בייצור ביציות, כמו למשל בתסמונת טרנר (חוסר מלא או חלקי של אחד מכרומוזומי המין X). - אצל נשים בנות 45 שנה ויותר, שהסיכוי להרות מביציותיהן בטיפולי פריון היא אפסית. - אצל זוגות חד מיניים. - במקרים של כישלון חוזר בטיפולי הפריה חוץ גופית או נגישות קשה לשאיבת ביציות מהשחלה. - אצל נשים עם מחלות גנטיות, שהליך תרומת הביציות יסייע במניעת לידת ילד פגום גנטית. באילו מצבים יימנעו מהליך תרומת ביציות? - בגיל מאוד מבוגר (מעל 54 לפי ההוראה הישראלית). - בהיעדר רצון שרירותי לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית. - במצב של גחמה לילד עם מראה ומאפיינים מסוימים - על אף שהאישה היא בעלת יכולת להביא ילדים משלה. - במצב של מחלה העלולה לסכן במידה משמעותית את חיי האישה במהלך ההריון. כיצד מתכוננים לקראת תהליך תרומת ביצית? הכנת התורמת: ההכנה של האישה התורמת את הביציות כוללת סדרת בדיקות לגילוי מחלות כמו דלקת נגיפית של הכבד ואיידס (HIV), בדיקות גנטיות כנדרש (ציסטיק פיברוזיס ו-X שביר), בדיקת סוג דם ו-RH. בחינת עברה הרפואי של התורמת מבחינה מיילדותית ומבחינה רפואית חשוב ביותר על מנת למנוע סיבוכים עתידיים במהלך ההריון, כמו גם כל מידע בדבר ההיסטוריה הרפואית המשפחתית שלה והערכה לגבי בריאותה הנפשית. כל אלה הם חלק מתהליך המיון של התורמות. בנוסף על זאת, מידע לגבי המאפיינים החיצוניים של התורמת (גובה, משקל, צבע שיער, צבע עיניים), מוצאה והשכלתה הם רלוונטים ביותר וחשובים לצורך הליך ההתאמה (בהתאם לחוק הישראלי זהותה של התורמת נשארת חסויה). עוד נדרשת התורמת לעבור בדיקה רפואית מקיפה, הכוללת בדיקת אגן ובדיקת אולטרסאונד, כדי לבחון את מצב השחלות ואת מצב אברי האגן האחרים. הכנת הנתרמת: במסגרת ההליך האישה שלה תורמים את הביציות תעבור בדיקות דם לצורך בירור מחלות זיהומיות כמו צהבת B ו-C,HIV ,סיפיליס, סוכר, כימיה כללית, תפקודי כבד, כליות, קרישה, משטח פאפ, סוג דם ו-RH, וירוסים כמו CMV, טוקסופלסמוזיס ובדיקת שד. גם בן זוגה של הנתרמת יחויב לעבור את כל הבדיקות הזיהומיות ובנוסף לבצע בירור גנטי מקיף לשלילת נישאות גנטית כלשהי. אם משתמשים בזרע תורם - ישנם בנקי זרע המבצעים לזרע המיועד כ-50 בדיקות שונות (המספר המקסימלי של בדיקות) לנישאות גנטית. ההליך הטיפולי מחייב גם מתן טבליות הורמונליות לנתרמת. אלה הן טבליות המכילות אסטרוגנים, שיבטיחו התעבות הולמת של רירית הרחם עד למועד הנדרש לשם החזרת העוברים שיוצרו. התורמת, לעומתה, תקבל סדרה של זריקות להשראת ביוץ על מנת שאפשר יהיה לשאוב משחלותיה מספר אופטימלי של ביציות בשלות. כיצד מתבצע הליך שאיבת הביציות וההפריה? שאיבת הביציות עצמן היא הליך זעיר-פולשני, שנמשך 30-20 דקות, ומתבצע תחת הרדמה. מחט מונחה אולטרסאונד קטן מוחדרת דרך הנרתיק כדי לשאוב את הזקיקים בשתי השחלות. במקרים שבהם הטיפול נעשה בחו"ל, מעבירים לשם את מנת הזרע של בן הזוג או של התורם (אם זה נעשה בארץ והתרומה מחו"ל אז זרע קפוא) - או שבן הזוג טס במיוחד על מנת למסור דגימת זרע טרייה למעבדה בחו"ל. במעבדה בחו"ל מבוצעת ההפריה בין הזרע שהתקבל לבין הביציות שנתרמו. החזרת העוברים לרחמה של הנתרמת מתבצעת בטווח של יומיים עד שישה ימים לאחר ההפריה. ההחזרה יכולה להתרחש במרפאה בחו"ל או לחילופין ביחידה בארץ שאליה מועברים העוברים, כאשר הם טריים, באינקובטור נייד, או מוקפאים במיכל של חנקן נוזלי. כיצד מתכוננים לקראת החזרת העוברים לרחם? לצורך החזרת העוברים לרחם יש צורך בהכנת רירית הרחם של הנתרמת. הכנת רירית הרחם של נתרמות מדמה במידה רבה את המחזור הטבעי על ידי שימוש עוקב באסטרוגן בשלב ראשון, ובפרוגסטרון ואסטרוגן בשלב שני. הכנת השלב הראשון נעשית באמצעות אסטרוגן באופן אורלי (8-4 מ"ג) או טרנסדרמלי (בפאץ' - 0.2- O.4 מ"ג). ההכנה של רירית הרחם במינונים סופר פיזיולוגיים תורמת בין היתר לשיעור ההריונות הגבוה המושג בטיפולים עם תרומת ביציות. היתרון היחסי בשימוש טרנסדרמלי של אסטרוגן להכנת רירית הרחם אינה גורמת לעלייה עודפת של רמות האסטרוגן בדם על כל המשמעות הקלינית ותופעות הלוואי האפשריות. אורך השלב הראשון של טיפול באסטרוגן משתנה וחסר משמעות קלינית - בטווח של שישה עד 38 יום, עד לתחילת השלב השני של הוספת פרוגסטרון להליך הטיפולי. במרבית הפרוטוקולים להכנת רירית הרחם ניתן אסטרוגן 14 יום לפני מתן הפרוגסטרון, אולם גם אם תקופה זו התארכה, לא הודגמה שום ירידה בשיעור ההריונות (וזאת עקב הצורך לסנכרן את ההכנה אל מול מועד השאיבה של תורמת הביציות). הסינכרוניזציה של הנתרמת והתאמת רירית הרחם שלה למועד החזרת העוברים שהתקבלו מתרומת הביציות הוא יחסית פשוט. הנתרמת מתחילה את הטיפול כמה ימים לפני תחילת השראת הביוץ אצל התורמת, על מנת לאפשר כ-14 ימי חשיפה של רירית הרחם לאסטרוגן - לפני מתן הפרוגסטרון. אצל נשים מבייצות אפשר לתת טיפול לדיכוי התהליך ההורמונלי באמצעות תכשיר המאפשר התחלת טיפול באסטרוגן החל משבועיים לאחר מתן הדיכוי כשהושג דיכוי הורמונלי מתאים, המדמה את הסטטוס ההורמונלי של אישה בזמן המחזור - חלון הזמן שבו נוצר דיכוי מאפשר התחלת טיפול עם אסטרוגן לפי הצורך - ללא סכנה של ביוץ מוקדם, העלולה לשבש את התהליך של הכנת רירית הרחם של הנתרמת. אצל נשים מבייצות אפשר להתחיל את הטיפול באסטרוגן ביום השני והשלישי למחזור, עד למועד שאיבת הביציות של התורמת - ואז מוסיפים את תכשיר הפרוגסטרון (שלב שני). כמה מחקרים הצביעו שחשיפה לפחות של יומיים עד ארבעה ימים לפרוגסטרון חיונית לצורך השתרשות של עוברים בני שניים עד 12 תאים. כמות הפרוגסטרון המומלצת לצורך הכנה מתאימה של רירית הרחם לקליטת העוברים המושגים מתרומת ביציות היא 100 מ"ג בזריקות תוך שריריות או 600-100 מ"ג בנרות וגינליים. היתרון בשימוש בנרות הווגינליים הוא הספיגה המקומית ורמות נמוכות יותר של פרוגסטרון בדם (רמה גבוהה של פרוגסטרון גורמת לתופעות לוואי). כאמור במרבית הפרוטוקולים אפשר בשלב השני גם אסטרוגן בתוספת לפרוגסטרון. אם הושג היריון, יש להמשיך את הטיפול באסטרוגן ופרוגסטרון עד למועד שבו השלייה ההריונית מתחילה לספק את הצרכים של ההיריון - בסביבות שבעה-תשעה שבועות. לעתים, מטעמי ביטחון , ממשיכים בטיפול תוך הורדת המינון בהדרגה עד לסוף הטרימסטר הראשון

לטעמי יש להמשיך את הטיפול יום נוסף ולתת אוביטרל מחר ולבמע הזרעות ביומיים העוקבים להזרקת האוביטרל

הבדיקה לוקה בשלושת המדדים החשובים -רצוי לפנות למומחה פריון כדי לעשות בירור וטיפול בהתאם

תודה על התגובה. לשם הבהרה לאורך מעקב של כמה ימים הזקיק גדל בהדרגה מ16 מ"מ (ביום 9). והרירית התעבתה ל7.5 מ"מ. האם להערכתך לא יתקיים ביוץ?

תודה רבה על תשובתך. שאלתי היא הפוכה. האם בערכים כאלה יתכן הריון תקין. האם יתכן שההריון הוא חוץ רחמי ובאיזה שלב מגלים זאת? תודה

למה אסור בעצם ?

מתי פגה השפעת זריקת אוביטרל שנלקחה לפני שאיבת הביציות? תודה.