פורום כאבים בכתף ובמרפק - עמוד 132

שלום רב אבי, תודה על פנייתך ! במספר שרשורים כאן בפורום תוכל לראות את התייחסותי לנושא "עומס יתר על הכתפיים בחדרי הכושר". עבודה בגובה מעל חגורת הכתפיים באופן בלתי מבוקר, יוצרת עומסים רבים המעודדים שחיקה הדרגתית בסחוסים ובגידים. כאב בחלק העליון של הכתף סביב מפרק ה ACJ ( המפרק המשני בכתף, בין עצם הבריח והשכמה )ידוע כמועד לפורענות בעת הרמת משקולות. נוצרת שחיקה הדרגתית (אוסטאוליזיס) והרס בלתי הפיך לסחוס המפרקי. זה יוצר כאב מקומי. אנא בדוק בצילום רנטגן ו - US (אולטרסאונד) עדכניים את מצב מפרק הACJ. אנא וודא שבוצעה בדיקה גופנית מכוונת למפרק זה. יש לנוח . זה הבסיס. לעתים מוסיפים טיפול בכדורים נוגדי דלקת וכאב (NSAIDS) . ולעתים זריקה מקומית של קורטיזון מקלה על הסימפטומים. כשכלו כל הקיצין, מבוצע ניתוח מקומי במפרק. בהצלחה אבי !

שלום רב יוסי, תודה על פנייתך ! קבלת החלטה על טיפול תלוית שלל גורמים אשר לא סיפקת לי, ולכן אין לי יכולת לענות לגופו של עניין. חסרים לי, בין השאר, אך לא רק: 1. גילך 2. משך הזמן של התלונות 3. מהן בדיוק התלונות 4. מה הטיפול עד כה 5. מה ממצאי הבדיקה הגופנית 6.איזה בדיקות דימות בוצעו עד כה 7. מה מידת הפעילות שלך ? 8. האם ישנן בעיות רפואיות נוספות ? וכו' וכו'. נסה לספק לי מידע על רובם אם לא על כולם.... תאורטית, קרע חלקי (מתחת ל50 אחוז מעובי הגיד) ובמידה של 5 מ"מ, נהג לנסות טיפול שמרני תחילה (לפני ניתוח ארתרוסקופי לתפירת הקרע). אך יש יוצאים מן הכלל. טיפול ראשוני לרוב יכלול זריקת סטרואידים תקופתית (לפחות כל 3 חודשים) לכתף ופיזיותרפיה. אנא עדכן לגבי מצבך. בברכה

שלום רב לך לאה, תודה על פנייתך ! אציין, שלאחר בדיקת דם שגרתית, לרוב יש הקלה בכאב ושיפור בתפקוד בימים שלאחר מכן. נדיר שבמטופל צעיר ובריא, יש עיכוב כה ממושך בתפקוד האזור בו בוצעה הבדיקה. ללא ספק מצריך התבוננות של רופא מטפל ! אינני יודע הרבה פרטים על ביתך - האם היא בריאה, האם אירוע כזה קורה לראשונה אצלה לאחר בדיקת דם, האם משהו חריג התרחש בעת הבדיקה ? האם היו סמנים מחשידים בשלב המיידי לאחריה -נפיחות וכאב עז, שטפי דם וכו'... האם היה חום לאחר מכן. האם נבדקה על ידי רופא ילדים או אורתופד לאחר מכן. איזה בדיקות עזר בוצעו עד כה ? אסכם ואומר, שביתך צריכה להיבדק על ידי רופא להערכה קלינית ראשונית מדוע אין תפקוד מלא. לאחר בדיקה זו הוא ימליץ האם יש מקום לבדיקות עזר כדוגמת הדמיה נלוות. בברכה רבה ובהצלחה !

בהמשך להודעה הקודמת הילדה נבדקה ע"י אורתופד ונשלחה לMRI. בבדיקה נמצא נוזל פרקי במידה מזערית. מה זה אומר? הילדה עברה גם 2 מפגשי פיזיותרפיה ועדין לא מצליחה לישר את הזרוע וסובלת מכאבים. תודה מראש לאה

לאה שלום רב ותודה על העדכון ! אכן זמן רב כבר חלף מאז החלו התלונות, ויש לברר לעומק סיבת הכאב וחוסר התפקוד המלא בהנעת המרפק בילדה (שלהבנתי, בריאה ברקע ?...) אינני יכול לייעץ לעומק ללא בדיקתה והתבוננות בבדיקת ה MRI. כל עצה שאתן ללא אינפורמציה זו, תהיה לא אחראית ולא מקצועית - בגדר ספקולציה בלבד. אבקש שתבדק בהקדם על ידי האורטופד ששלח אותך לבדיקה -על מנת שיספק לך מידע בהתאם לבדיקה הגופנית. שלא לגופו של עניין, אומר, שלרוב כשמצוין בדו"ח MRI על "כמות מזערית של נוזל" זה לא דבר מסוכן או מטריד במיוחד. MRI זו בדיקה מאד רגישה, ובמפרקי גופנו, יש באופן פזיולוגי מעט נוזל. יתכן גם, שזה מצב של התאוששות הדרגתית וירידה בכמות הנוזל בהשוואה למצב ההתחלתי... הכל ספקולציה וצריך קורולציה קלינית - משמע בדיקה גופנית אמינה. בברכה ובהצלחה !

תודה רבה על התשוב המהירה. כמובן שנחזור לאורתופד רק רציתי לדעת מה המשמעות של המונח שהופיע בפיענוח.

שלום לאה, קשה לי לכוון אותך ללא התבוננות בהדמייה. כמובן, ואינני רוצה להטעות אותך. נוזל במפרק יכול להיות ממקורות רבים - נוזל סינוביאלי (פזיולוגי בכל מפרק), נוזל מדימום (המטומה) או נוזל אחרי זיהום, וכו' וכו'... אינני יכול להתחייב למקור הנוזל במרפק ביתך ללא בדיקה גופנית והתבוננות בהדמייה. בהצלחה רבה ובריאות שלמה לביתך !

שלום רב דניאל ותודה על פנייתך ! מצבך אינו נדיר ! אולי יש נטייה לחשוב שזה אכן כך, אך לא. מצב של חוסר "מקצב" נכון של תנועת עצם השכמה (סקפולה) למול בית החזה האחורי ותחושת "קנקים" או קולות ותחושות אחרות, זהו מצב אשר נפגשים בו בקליניקה פעמים רבות. אכן, יש נטייה לפספס אבחנה זו, כי לרוב מתרכזים במפרק הכתף עצמו או באזור הצוואר בבדיקה הגופנית, אך במידה ומתבוננים מאחור בעת הבדיקה הגופנית, ורואים את תנועתיות השכמה למול הצד השני הבריא ולמול תנועת מפרק הכתף, ניתן פעמים רבות לזהות WINGING SCAPULA ו SNAPPING SCAPULA. אציין, שבשורה התחתונה, התערבות ניתוחית למצבך אינה מקובלת לרוב. ניתן פעמים רבות לטפל שמרנית בפיזיותרפיה/ הידרותרפיה - עבודה על מייצבי ומאזני חגורת הכתפיים (שרירי מייצבי השכמות), לימוד ביו פידבק ובשילוב עם נוגדי דלקת ו/או זריקות מקומיות, ניתן לתת מזור פעמים רבות לתופעה. ישנם פעמים, כפי שציינת, שהמצב אינו משתפר. צריך לברר מדוע ? האם יש בעיה מבנית/שלדית ברקע ? האם בוצעו הדמיות על סוגיהם השונים ? צילום בית החזה והכתף, CT כולל רקונסטרוקציות תלת מיימדיות וMRI לרקמות הרכות. יש לשלול גורם מבני פתולוגי כיוצר הבעיה. פעמים רבות, התחושה והמצב של ה SNAPPING הנו בר שליטה וניתן ללמוד כיצד להימנע ממנו... נא לעדכן איזה מצב מתרחישים אלו מאפיין מירבית את מצבך. בברכה ובהצלחה !

שלום רב הניה ותודה על פנייתך ! מצבך שכיח מאד באוכלוסיה, ואני יכול לנחמך בידיעה שלרוב ישנו שיפור לאורך זמן, גם ללא צורך בהתערבות ניתוחית. אולם, לא תמיד. חסר לי מידע רב עליך, כדוגמת : 1. גילך 2. האם היתה חבלה או אירוע אחר שהחל המצב ? 3. מצב בריאות כללי. האם ישנם מחלות ברקע כדוגמת סכרת ? 4. מעבר לפיזיותרפיה וכדורים. האם בוצעו זריקות קורטיזון ? 5. האם בוצע צילום שהיה תקין ? האם הודגמה שחיקה סחוסית במפרק הכתף ? 6. מה תפקודך הכללי , סוג עבודתך (משרדי או פיזי) ופעילות הפנאי ? וכו' וכו' (נתונים רבים אלו עוזרים בתפירת החליפה הנכונה לך). עקרונית, הטיפולים שהוצעו לך ראויים ! אכן לכתף קפואה ניתן לבצע הידרותרפיה, ופיזיותרפיה, וזריקות חוזרות של סטרואידים וגם האפשרות של Distensive hydroplasty הוצגה בספרות המקצועית לפני מספר שנים עם מספר מחקרים המציגים תוצאות יפות. אפשרות זו צריכה להתבצע בצורה מקצועית עם חיטוי טוב על ידי איש מקצוע מיומן. המלצתי, למצות את הטיפולים השמרניים על הרבדים השונים, בטרם ביצוע פעולה ניתוחית (מניפולציה סגורה, ושחרור ארתרוסקופי של הקפסולה המעובה ומודלקת = קפסולוטומיה). עלייך לזכור שברוב המקרים כתף קפואה זה מצב הפיך ! לגבי הקרע החלקי , חשוב לדעת גודלו ואיזה עובי של הגיד קרוע (מה אחוז המעורבות). לרוב, הגוף מגיב בהצטלקות מספקת של ריקמה באזור הקרע, במידה והוא קטן יחסית, והתפקוד הכללי לא מקופח. חסר מידע לגבי גודל הקרע כדי לדייק בתשובה לגביך. המון הצלחה ובריאות !

אסנת שלום רב ותודה על פנייתך. אתחיל מקביעה כללית - "אין להתעלם מאינסטינקט/אינטואיציה של אמא" עד שלא יוכח אחרת, יש בעיה הדורשת התייחסות. קשה לי לתת לך עצה חכמה לאור האינפורמציה הדלה והכללית שהוצגה. אני צריך לבדוק את הילד בידי ולמול עיניי כדי לתת לך עצה מכוונת נכונה ולא מטעה. מציע לפנות לבדיקת רופא ילדים תחילה (מחר בבוקר) ולפי המלצתו לשקול הפנייה לאורתופד. לסיכום - המלצתי לא להתעלם מתלונתו לאור עוצמת הכאב והחזרה של התלונה. בהצלחה רבה ובריאות שלמה !

אסתר שלום רב ותודה על פנייתך ! אתחיל מהסוף- שאלת שאלות מצויינות אשר אמורות להיות מופנות לרופא המנתח. במידה והגעת לשלב בו הוצע ניתוח - את רשאית לשאול את כל השאלות ולהציג החששות למנתח ולצפות לתשובות. אני אינני המטפל הישיר שלך ולא רוצה שתשובתי תבנה אצלך ציפיות או אכזבות או תהווה תחליף לתקשורת הישירה שלך למול המנתח ולדינמיקה ביניכם. כעת, לאחר שהצגתי בפניך עמדתי, אנסה לעזור לך בתשובה אובייקטיבית לבעיות הרפואיות שהוצגו, ולא בהכרח לגופו של עניין למקרה שלך, כיוון שלא בדקתי אותך ולא ראיתי ההדמייה שלך. כאשר יש קרעים בגידים המסובבים (RC) בכתף , יש נוזלים סביב ותהליך דלקתי. זהו חלק מתגובת הגוף למצב, ונסיון החלמה טבעי. ישנה בורסה (שק נוזלי ) מעל הגידים והיא תת אקרומיאלית והיא יכולה להיות מודלקת - מודגם לעתים כהצטברות נוזלים ב MRI או אולטרסאונד. כמו כן, יכולים להיות נוזלים במפרק עצמו מקרע בגידים כמו גיד הסופרה ספינטוס ואינפרה ספינטוס, או הגיד הארוך של שריר התאומים (LHB= LONG HEAD OF BICEPS) המתחבר לעצם הגלנואיד ("המכתש" של המפרק) בתוך המפרק. הצעת הטיפול שקיבלת מהמנתח הינה נכונה וראוייה. ישנן אפשרויות טיפול שונות והיא בהחלט אחת המקובלות שביניהן. יש לבצע ארתרוסקופיה אבחנתית למפרק וראייה בעיניים מה מידת הנזק. לרוב בגילך, נהוג לטפל בגיד הארוך של הבייספס בחיתוכו ולא בתיקונו חזרה לעצם. זה תהליך שנקרע BICEPS TENOTOMY. זה הוכח בספרות כפעולה העוזרת בהקלת הכאב בקדמת הכתף. אין הבדל משמעותי בתפקוד היומי מבחינת הכוח של השריר בשכבת גילך, במידה ועושים טנטומייה שלו או טנודזיס שלו (חיבורו מחדש לעצם). כמו כן נקיון של המפרק ושל הבורסה הם ליגיטמיים וגם כן מקלים על הכאב. במידה ויהיה קרע חלקי ב גידים המסובבים, ניתן רק לנקות אותו (DEBRIDEMENT) , ובמידה והקרע מלא או כמעט בעובי מלא, ניתן לתפור אותו חזרה לעצם עם עוגן. לגבי השאלה- האם יכול לחזור שוב הנוזל. כן הוא יכול. אין תעודת ביטוח לכך בניתוח שלא תהיה חזרה של הנוזל. אולם, לרוב יש שיפור בכאב ובתפקוד אחרי הניתוח. ניתוח גיד הבייספס יקל מאד על הכאב ולא ישפיע על מידת התפקוד במידה משמעותית. אאחל לך הרבה הצלחה בניתוח ובשיקום שאחריו !

שלום לך דניאל ותודה על פנייתך ! דניאל, אציין שהפורום הזה נוגע בבעיות כתף ומרפק בעיקר. שאלתך מעט "גולשת אנטומית" מחוץ לגבולות גזרת פורום זה. הייתי מנסה לכוונה ל"פורום כאב" או "פורום גב". בכל מקרה, אנסה לעזור עד כמה שניתן. אינני יודע האם יש לך מחלות רקע נוספות. בעיות סיסטמיות אנדוקריניות או ראומטולוגיות ומה מצבך התפקודי הכללי. יחסית נדיר לראות תלונות מסוג אלה, אולם הן קיימות, ומידי פעם פוגשים אותם. תחושת שריפה ונימול בגב העליון אכן יכולה לנבוע מבעיה עצבית פריפרית או מרכזית בעמוד השדרה, יש לברר זאת. במיוחד לאור העובדה שהכאב מקרין לגפיים גם כן. חשוב לבצע הדמייה של העמוד שדרה. לשקול MRI גב עליון. לשקול לבצע EMG (אלקטרומיוגרפיה) לצוואר וגב עליון ועצבוב פריפרי בגפיים. לברר האם ישנו לחץ עצבי פריפרי ממוקד או בעיה מרכזית בחוט השדרה עצמו. שווה להתייעץ גם במרפאת כאב. לעתים כאבים שורפים "נוירלגים" כרוניים מטופלים בתרופות המוצעות במרפאות כאב- תרופות לכאב ממקור עצבי - תרופות כדוגמת סימבלטה וליריקה, ועוד ועוד. יתכן והזרקה מקומית תתן מזור. ישנם הפונים דווקא לרפואה משלימה כדוגמת דיקור סיני, ולא רק כירופרקט, ומוצאים מזור שם... אאחל לך הצלחה רבה דניאל במציאת האבחנה והטיפול המתאים !

תשובה מקיפה מודה לך מקרב לב . מה אתה ממליץ לי לעשות ? לפנות לרופה המשפחה ומשם להתקדם ? או דרך אחרת ?

בהחלט כן דניאל. רופא משפחה זו תמיד נקודת ההתחלה ונקודת הסיום. הוא האמרגן הראשי. הוא אמון על מצבך הבריאותי הכללי. התייעץ עמו. לדוגמה - יש לבדוק תופעות לוואי של תרופות שאתה לוקח על בסיס קבוע. האם היו תרופות חדשות לאחרונה. תופעות לוואי אפשריות. האם בדיקות הדם האחרונות תקינות. רמות ויטמינים ומינרלים. הפנייה למומחים שצוינו בתכתובת הקודמת. (ייעוץ ראומטולוג וייעוץ מומחה כאב... לדוגמה). יתכן וייעוץ מומחה עמוד שדרה גם כן. לשקול הפנייה להדמיות שצוינו (לדוגמה EMG). וכו' וכו'. בהחלט דניאל, רופא המשפחה זו נקודת התחלה מצוינת. בהצלחה !

שלום איתיה, בהמשך לכל מה שציינתי בתכתובת המפורטת מלפני כחודש וחצי, שחזור הקפסולה העליונה (SCR) הינה אסטרטגיה טיפולית חדשה יחסית, בעולם בכלל, ובישראל בפרט. אין הרבה מנתחים עם נסיון רב בתחום. לשאלתך, אין לי מידע מדויק לגבי מי מ"מנתחי הכתף" בארץ רכש נסיון בתחום, ומה היקף הנסיון. אותו רכש. כמובן, שתוכל לבדוק זאת בעצמך על ידי פנייה ישירה. האפשרויות הניתוחיות שלך מצומצמות יחסית, וכפי שציינתי לפני כחודש וחצי, כוללות גם העברת גיד לטיסימוס דורסי. פעולה המבוצעת בארץ על ידי מספר מועט של מנתחי כתף. היא דורשת התערבות כירורגית גדולה יותר מאשר ה SCR וכעת מתנהלים מחקרים המשווים יעילות שני סוגי הניתוח (טרם קיימות תשובות חד משמעיות). לגבי שאלת הכתף הראשונה לניתוח- הכלל המנחה הנו פשוט - מה שכואב יותר ומגביל יותר- שווה התייחסות מוקדמת יותר ! יחד עם זאת, לגיטימית מאד הגישה שלך של - "אתחיל מהכתף אשר מצבה פחות חמור כעת, על מנת למנוע החמרת מצבה בעתיד"... אאחל לך הצלחה רבה בכל בחירה שתבחר !

שלום רב אלי ותודה על פניייתך ! אתייחס בערבון מוגבל למקרה שלך, כיוון שלא בדקתי אותך, ולא ראיתי בעינים שלי את הבדיקה. (אני אף פעם לא מסתמך רק על תשובת הרנטגנולוג, טוב ככל שיהיה...). לגופו של עניין, הממצאים שלך אכן מעודדים, ולא נראה שהתערבות ניתוחית היא הכרחית בשלב הנוכחי. קרעים אינטרסטיציאלי הנו קרע חלקי בתוך הגיד עצמו. לא בצד המפרקי ולא בצד הבורסאלי (העליון). זה לא כזה קריטי לך להבין את האנטומיה כאן, פשוט להבין שהקרע אינו בעובי מלוא הגיד. זה מהותי וקריטי. במידה והיה קרע בעובי מלא, בגילך הצעיר, ורמת הפעילות הגבוהה שלך, ככל הנראה, כן היה מקום לתפירת הקרע. משחק הטניס הנו חיובי ומהנה. יחד עם זאת, הוא מציב אתגר גדול על מפרקי וגידי הגפה העליונה (שורש כף היד והמרפק והכתף). הייתי מציע לך לבצע הפזיותרפיה ולחזור לפעילות הדרגתית לפי סגרל מאמצים ולפי מידת כאב. בברכה רבה ובהצלחה בחזרה ל"ספורט הלבן" !