טיפול דיאלקטי (Dialectical Behavioral Therapy - DBT)

לרגשותינו יש השפעה על האופן בו אנו מתנהגים. כשרגשותינו עוצמתיים במיוחד הם עלולים להביא אותנו לנהוג בצורה בלתי יעילה, אשר מחבלת בתפקודנו וביחסינו הבין אישיים. בקרב רוב האנשים רגשות אינטנסיביים מתעוררים רק לעיתים רחוקות, אך קיימים אנשים שיש להם קושי קבוע בוויסות הרגשי. קושי זה מתבטא ברגישות גבוהה לגירויים רגשיים אשר מולידה לעיתים חוסר שליטה בהתנהגות, השפעה חזקה של מצב הרוח על ההתנהגות וקשיים בהרגעה עצמית.

קושי משמעותי ותמידי בוויסות הרגשי מאפיין על פי רוב אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית, והטיפול הדיאלקטי אשר ייסדה מרשה לינהאן נתפס כאחד הטיפולים היעילים ביותר בהפרעה בפרט, ובכלל באנשים אשר רגשותיהם העזים פוגעים בתפקודם ויחסיהם.

מהי הפרעת אישיות גבולית?

אישיות גבולית הינה אחת מהפרעות האישיות ומאפיין אותה דפוס אישיות בלתי יציב ובלתי מסתגל המביא לקשיים תפקודיים ולסבל רב. ההפרעה מתבטאת במצבי רוח עזים ולא יציבים המביאים להתנהגות אימפולסיבית ויחסים בין אישיים סוערים. בנוסף, מאופיינים הסובלים מההפרעה בהתנהגויות הרסניות (כגון שימוש בסמים וקיום יחסי מין לא מוגנים) ופגיעה עצמית.

הטיפול הדיאלקטי - רקע ורציונל

העובדה כי יש להפרעה סימפטומים רבים וחוסר הידע החד משמעי לגבי הסיבות להיווצרות הפרעת האישיות הגבולית גרמו להפרעה להיתפס כמורכבת במיוחד לטיפול. לטענת אנשי מקצוע, טיפולים פסיכודינמיים אינם יעילים מספיק לטיפול בהפרעה. הקיצוניות הרבה המאפיינת את ההפרעה הביאה ליצירת מודלים טיפוליים שונים האחד מהשני משמעותית: מודלים אחדים הדגישו את הצורך בבניית מסגרת טיפולית תומכת ו-"פתוחה" (על ידי ריבוי פגישות, שמירה על קשר במהלך חופשות ועוד), זאת על מנת ליצור חוויה של הכלה "הורית" של קשיי המטופל. אולם מודלים אחרים מתייחסים דווקא לצורך במסגרת טיפולית נוקשה ויציבה במיוחד, כזו שלא תעודד התנהגות מניפולטיבית ותלותית. ללא קשר לשיטת הטיפול שנבחרה, מסכימים מרבית המטפלים כי הטיפול בהפרעה הוא ממושך ונדרש בד"כ, לשמר אותו במשך כל החיים.

מאחר והצלחתם של הטיפולים הדינמיים הארוכים הייתה מוגבלת ביחס למידת ההשקעה בהם, אנשי המקצוע העדיפו לעיתים גישות קוגניטיביות-התנהגותיות לטיפול בהפרעה. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים, כמו הטיפולים הדינמיים, עוסקים אף הם בצורך בשליטה בהתנהגות, בניית יחסים יציבים והפחתת התנהגויות הרס עצמי, אך שלא כמו הגישה הדינמית, הציעו גישות אלו טיפולים מעשיים יותר, שמטרתם הגעה לשינוי התנהגותי ולא ניתוח יחסים מהילדות.

ד"ר מרשה לינהאן פיתחה את הטיפול הדיאלקטי. מדובר במודל טיפולי המבוסס על עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים ושם את הדגש על קשיים ספציפיים המאפיינים את הפרעת האישיות הגבולית.

הפרעת אישיות ע"פ הגישה הדיאלקטית

משך זמן רב ביקשו תיאורטיקנים להסביר את התפתחות הפרעת האישיות הגבולית. הוצעו הסברים אשר עסקו בהיבטים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וסביבתיים. כיום הגישה המקובלת היא שההפרעה נגרמת משילוב גורמים אלו.
לינהאן פיתחה תיאוריה ביו סוציאלית התופסת את האישיות הגבולית כתוצאה של ליקוי בתפקוד מערכת הויסות הרגשי. לפי לינהאן, ההפרעה נוצרת במקרה בו נטייה ביולוגית לתגובתיות רגשית בלתי מווסתת ומידה גבוהה של רגשיות מתקיימות ב-"סביבה בלתי מתקפת", כלומר סביבה בה חוויותיו של הילד (רגשות, תחושות, אמונות וכו') נענות באופן קבוע בתגובות מבטלות, בלתי עקביות ולא רגישות. הורה בלתי מתקף, למשל, יבטל את טענתה של הילדה כי מאכל מסוים אינו טעים לה ("תאמיני לי שאת אוהבת את זה!") ועלול להתעלם ממצוקותיה הרגשיות ("אז מה אם לא הזמינו אותך למסיבה? זאת לא סיבה לבכות"). תגובות קבועות מעין אלה, מכניסות מימד של איום לתוך החוויה הרגשית ואינן מאפשרות ללמוד כיצד יש להתמודד באופן יעיל עם מצבים רגשיים. באופן זה, משימות כגון זיהוי רגשות עצמיים, פיתוח סיבולת למצוקה ואחרות נעשות בלתי אפשריות ומובילות לחוסר ויסות רגשי. היעדר יכולת זו הוא למעשה הבסיס להתנהגויות המאפיינות את בעלי האישיות הגבולית, דוגמת פחד עז מנטישה, קשיים ביחסים בין אישיים, זעם אינטנסיבי וקבוע, נטייה לפגיעה עצמית, תחושת זהות בלתי יציבה ועוד.

מבנה הטיפול הדיאלקטי

הטיפול הדיאלקטי הינו טיפול מקיף המורכב ממספר מערכות טיפוליות הפועלות בעת ובעונה אחת:

• הקניית כישורים פסיכוסוציאליים: הנחת היסוד היא שקיימות מספר מערכות כישורים פסיכוסוציאליים. מערכות אלו קשורות זו בזו ובדרך כלל המטופל מתקשה ביישומן. הקניית הכישורים נעשית על פי רוב במסגרת קבוצתית, ומטרתה הגברת השליטה בכישורים אלו ורכישת שיטות ליישומן. היבט זה בטיפול הינו משמעותי במיוחד.

• טיפול פסיכותרפי פרטני: רכישת הכישורים מבוססת על שינוי התנהגותי ולפיכך אינה מאפשרת התייחסות מעמיקה למשברים ולמורכבות בחיי המטופל. טיפול פסיכותרפי המועבר במקביל להקניית מיומנויות פסיכוסוציאליות מתרכז בהפחתת התנהגויות אובדניות או הרסניות (כגון שימוש בסמים והתפטרות מעבודה), התמודדות עם קשיים רלוונטיים ומניעת התנהגויות המשבשות את הטיפול (כגון היעדרויות וחוסר שיתוף פעולה).

• שמירה על קשר בין הפגישות: מכיוון שהפרעת האישיות הגבולית מאופיינת בחיים סוערים ומלאי משברים, לגיטימי שהמטופל יקבע פגישות נוספות במצבי חירום וייצור קשר טלפוני עם המטפל. למעשה, בחלק מהמקרים המטפל עצמו יוזם שיחות טלפוניות בין פגישות טיפוליות.

הקניית כישורים פסיכו סוציאליים

שלב הקניית הכישורים הוא המרכזי בטיפול הדיאלקטי. הוא נמשך כשנה ובו לומד המטופל שיטות וכישורים אישיים ובין אישיים שמטרתם להקל ולווסת את חייהם הסוערים והאינטנסיביים. הטיפול נשען על טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות וביניהן שימוש ביומן לתיעוד קשיים והתמודדויות, "שיעורי בית" המאפשרים למטופל לתרגל את המיומנויות שנלמדו ושיטות נוספות.

רכישת הכישורים יכולה להתבצע באופן אישי או קבוצתי, אך קיימת העדפה למסגרת קבוצתית מכיוון שזו מקלה על שמירת המסגרת הלימודית ומאפשרת לימוד שנובע מהתבוננות במטופל המתמודד עם קשיים דומים. המטפלים המנחים טיפול מסוג כזה משתמשים בעמדה אקטיבית, בה הם מאזנים בין קבלה ואמפתיה להתנהגות וקשיי המטופלת, לחוסר התפשרות בנוגע לצורך בשינוי התנהגותי. לדוגמה, המטפל עשוי להביע את הבנתו לגבי שימוש בסמים אם החיים מורכבים ורצופי משברים, אך לא יאפשר למטופל להגיע לטיפול תחת השפעת הסם.

הטיפול הדיאלקטי מבקש להקנות ארבע מערכות כישורים עיקריות:

• כישורי שימת לב: כישורים אלו נחשבים לבסיסיים במיוחד ומודגשים במהלך תוכנית הכישורים כולה. מדובר בהגדרת וזיהוי ההבדל בין "ראש הגיוני" ל"ראש רגשי", מתוך הנחה שיש לשאוף ל"ראש חכם" שהוא האיזון בין השניים, כל זאת על רקע של תחושות אינטואיטיביות בקשר לסיטואציה. בשלב זה לומד המטופל לתת תשומת לב ולפתח מודעות לנעשה סביבו ולרגשותיו, מתוך עמדה בלתי שיפוטית ויעילה.

• כישורי יעילות בין אישית: שלב זה עוסק בהקניית אסטרטגיות להתמודדות עם מצבים בין אישיים, מכיוון שרבים מהמטופלים הסובלים מאישיות גבולית מתקשים להתמודד עם קונפליקטים ותסכולים במערכות יחסים. כישורים אלו כוללים בין היתר אימון לאסרטיביות, יכולת לשאת תסכולים, וטכניקות לבקשה וסירוב לאדם אחר. למשל, הטיפול מתמקד ביכולת להתמודד עם קונפליקטים המתעוררים במערכות יחסים כחלופה לניתוק הקשר בתגובה לקונפליקט.

• כישורי ויסות רגשי: בעלי אישיות גבולית נוטים לרגשות עזים ובלתי יציבים, אשר משפיעים על התנהגותם ויחסיהם הבין אישיים. המטופלים לומדים לזהות ולהבין את הגורמים לרגשותיהם העוצמתיים ומפתחים שיטות שונות לרכישת תגובות מותאמות לרגשות האינטנסיביים. למשל, מטופלת עשויה להיות מודרכת להימנע באופן זמני מנוכחותו של מנהל עליו היא כועסת, במקום לריב איתו, דבר שעלול להביא לפיטוריה.

• כישורי סובלנות למצוקה: כשורים אלו מתבססים על כלל הכישורים הקודמים שנלמדו ועניינם היכולת להכיר בקיומם של מצבי מצוקה ולסבול אותם. בשלב זה נלמדות שיטות להתמודדות עם משברים ורגשות כואבים, כגון: הסחת דעת, הרגעה עצמית, שיפור התחושה ועוד. דוגמה לשיטות כאלה היא טכניקות הרגעה עצמית שונות - המטופל מאומן לפנות לפעילויות נעימות או מווסתות כשהוא מצוי במצבים סוערים.