טיפול בניתוח במלנומה ממארת (Surgery for melanoma)

ניתוח סרטן העור מסוג מלנומה נקבע לפי שלב המחלה. כל נגע חשוד בעור יש לכרות כריתה שלמה ולשלוח לבדיקה במיקרוסקופ. אין להסתפק בנטילת דגימה שטחית (גילוח Shaving). התשובה הפתולוגית כוללת את סוג הגידול, את עומקו/ דרגת חדירתו, אם חלה התכייבות (Ulceration) או היעלמות עצמונית (Regression).

קיימות שתי שיטות להערכה מיקרוסקופית של שלב המחלה (Microstaging):
א. הערכה לפי דרגת החדירה לשכבות העור (Clark).
ב. לפי עומק החדירה במ"מ (Breslow).

עומק החדירה במ"מ מסייע לנבא את הסיכוי להישנות המחלה. חולים שלקו במלנומה בעומק חדירה עד 1.00 מ"מ הם בעלי סיכון נמוך שמחלתם תישנה, מ-1.00 מ"מ ועד 4.00 מ"מ - סיכון בינוני, ומעל 4.00 מ"מ - סיכון גבוה.
המשך הטיפול במלנומה הוא לפי דרגת החדירה לעור. לחולים עם נגעים בעומק חדירה עד 1.00 מ"מ, וחדירה עד שלב III לפי Clark, ללא התכייבות או נסיגה (רגרסיה), הטיפול המומלץ הוא כריתה רחבה עם שוליים של 1 ס"מ. לכל שאר החולים מבצעים הערכה קלינית של שלב המחלה, באמצעות בדיקה גופנית לאיתור קישריות לימפה אזוריות מוגדלות, ובדיקה הגוף כולו באמצעות סורק מחשבי (CT) לשלילת גרורות מרוחקות, וכבסיס להשוואה בעתיד.

הניתוח המקומי כולל כריתה רחבה לפי עובי הגידול: כריתה עם שוליים ברדיוס של 1 ס"מ לגידולים שעומקם 1 מ"מ, ועם שוליים ברדיוס של 2 ס"מ לנגעים עמוקים יותר. במקרים מסוימים יש צורך בשתל עור או בהזזת מתלה עור כדי לכסות על פגם שנותר לאחר כריתה רחבה.

גרורות המלנומה מתפשטות קודם כל אל קישריות הלימפה. לחולים שבאמצעות מישוש אותרו אצלם קישריות לימפה חשודות (קשות או מוגדלות), מבצעים דגימת מחט עדינה (FNA). אם עלה בבדיקה גידול, מבצעים כריתה של כל קישריות הלימפה באותו אגן ניקוז. עקב ניתוח זה ייתכנו נפיחות הגף, כאב, וחשיפה לזיהום מקומי.
הטיפול המקובל כיום בחולי מלנומה ללא קישריות לימפה חשודות מתבסס על שיטה לאיתור קישרית הזקיף (Sentinel node) (קשה"ז). השיטה מתבססת על כך שהתפשטות המלנומה מתרחשת במסלול לימפטי מוגדר, לאגן ניקוז אחד או שניים שבהם מסודרות קישריות הלימפה בשרשרת. הקישרית הקרובה ביותר לשאת בשרשרת זו היא בעלת הסיכוי הגדול ביותר לקלוט גרורות. קישרית לימפה זו מכונה קישרית הזקיף. ידוע כיום שאם קשה"ז היא ללא שאת אזי שאר קישריות הלימפה באגן הניקוז הלימפטי אף הן אינן נגועות בשאת, ואין צורך לכורתן. כך נמנע מן החולה הניתוח לכריתת כל קישריות הלימפה. יתרון נוסף לשיטה זו בכך שהיא מספקת קישרית לבדיקה מעמיקה יותר מהבדיקה השגרתית הכוללת צביעות היסטולוגיות מיוחדות המסוגלות לגלות גם גרורות זעירות.
כך גם אם קישרית הזקיף מכילה גרורות, קיימת סבירות גבוהה להימצאות גרורות בקישריות נוספות באגן ניקוז זה, ויש לכרות את כולן.

איתור קשה"ז נעשה בשיטה משולבת: 24 שעות לפני הניתוח מוזרק חומר רדיואקטיבי (קולואיד מסומן בטכנציום 99) מסביב לאזור הנגע הראשוני ולאחריו מבוצע מיפוי (Lymphoscintigraphy) לאיתור אזור הניקוז. בזמן הניתוח, המנתח מזריק חומר צבע כחול מסביב לגידול. חלקיקי החומר הרדיואקטיבי וחומר הצבע מתרכזים בקשה"ז. בעזרת גלאי קרני גמא נייד (מונה גייגר) מאותר אזור ריכוז החומר הרדיואקטיבי.
בשיטה המשולבת (חומר רדיואקטיבי + צבע) הצלחת איתור קישריות הזקיף מגיעה ל-98% ורמת הדיוק מגיעה אף היא לשיעור דומה.

יש חשיבות לביצוע כריתה מקומית רחבה של הנגע הראשוני באותו ניתוח. ביצועה קודם לכן עלול להגדיל את מספר אזורי הניקוז.

גרורות המופיעות על פני העור בין הנגע הראשוני לבין אזור הניקוז קרויות גרורות שבמעבר (Intransit). הטיפול בגרורות כגון אלו, בגפיים, באמצעות כימותרפיה אזורית על ידי הזלפה מבודדת של הגף (Isolated limb perfusion). שיטה זו מאפשרת מתן כימותרפיה (מלפלן Melphalan) בכמות מרובה או אימונותרפיה (Tumor necrosis factor - TNF). השפעות לוואי כלליות נמנעות מהחולה בשל בידוד מחזור הדם של הגף. בזמן הפעולה מחממים את הגף כפעילות הורסת גידול. יעילות הטיפול היא אזורית בלבד.
לחולים שמופיעות אצלם גרורות רחוקות, מומלץ לבצע מלבד CT בדיקה על ידי PET כדי לוודא שאומנם מדובר בגרורות בודדות, שכן אז ניתן לבצע כריתה של הגרורות בניתוח.

פרופ' שלמה שניבאום