טראנספרנס לאחר הטיפול- סיכום מאמרו של ברגמן

אחת מהנחות הבסיס של פרויד היתה כי פתרון נוירוזת ההעברה, אשר נתפסה כנוירוזה של אהבה, מהווה את נקודת סיום הטיפול. זאת, מאחר והיא מלווה בהשתחררות מהקונפליקטים הנפשיים הנובעים מהדחקת דחפים המונפים כלפי אובייקטים אהובים. במאמר 'On the fate of the intrapsychic image of the psychoanalyst after termination of the analysis דן המחבר, Martin S. Bergman, בנושא זה ובגורלה של ההעברה לאחר סיום הטיפול.
ברגמן מתאר כי הספרות הקלינית דנה בכך שלעיתים סיום הטיפול אינו מביא לפתרון נוירוזת ההעברה, אך אינה עוסקת בגורל אהבת ההעברה לאחר סיום הטיפול. לא משנה עד כמה ארוכה ההכנה לסיום הטיפול, בסופו של דבר הטיפול מסתיים בפתאומיות ויחסים בין אישיים הופכים ליחסים אינטרה-פסיכיים המתקיימים בנפשו של המטופל. מטופלים רבים ממשיכים לאהוב את מטפליהם גם לאחר הטיפול, גם כאשר הטיפול הסתיים באכזבה וחוסר סיפוק. אחרים מכירים בתוצאות החיוביות ולמרות זאת חווים עוינות בלתי נגמרת למטפל. מצב זה, לצד ידיעתנו כי מטופלים רבים ממשיכים לעסוק בטיפולים הקודמים שלהם בטיפולים נוספים, מצביע על הצורך בהרחבת ההבנה של האהבה הנוצרת בטיפול ושל שאלת פתרון נוירוזת ההעברה.
פרויד התייחס לתנאים בהם נוצרת אהבת העברה בהתייחסו לאלמנטים הנטועים בטכניקה האנליטית כסביבה קבועה, דיבור חופשי שאינו נקטע על ידי המטפל, קשב רב לזיכרונות ילדות ויחסים עם אובייקטים מוקדמים וזיהוי ההגנות המתעוררות בתגובה לאכזבות מאובייקטים אהובים. בתחילת דרכו פרויד ראה באהבת ההעברה ביטוי להתנגדות להעלאת זיכרונות מודחקים ורק בהמשך זיהה את כוחה התרפויטי. למעשה, החל משלב מסוים פרויד ראה את הטיפול כריפוי באמצעות האהבה המתעוררת כלפי המטפל ומאפשרת למטופל לחוות את החומרים שהדחקתם יוצרת את הסימפטומים.
תפיסת האהבה של פרויד היתה ממוקדת בעבר ובכך, לטענת ברגמן, הוא התעלם מהתקווה המהווה אלמנט משמעותי בחווית האהבה- תקווה לכך שהאהבה תרפא את הנזק שגרמו היחסים עם האובייקטים המוקדמים.
פרויד טען כי בתהליך הטיפולי נחשפים דפוסי האהבה הייחודיים לכל מטופל, והצביע על פתרון בלתי מספק של התסביך האדיפלי כמכשול ליכולת ליצירת יחסי אהבה מלאים ומספקים. גם בנקודה זו ברגמן מרחיב את תפיסתו של פרויד וטוען כי באהבה ישנם אלמנטים פרה-אדיפליים דיאדיים ודיפוזיים לצד אלמנטים אדיפליים טריאדיים הכוללים קנאה וכוונה גניטלית. קושי בשלב האדיפלי יביא לקשיים בשילוב בין אהבה לבין תשוקה מינית אך קושי פרה-אדיפלי יתבטא בפחד מפני התמזגות עם האובייקט.
ברגמן מציע כי מאפייני דפוסי האהבה של המטופל מבוססים על פרוטוטיפים ילדיים שונים הנחשפים בטיפול. בתהליך זה פרוטוטיפים חדשים נעשים נגישים למטופל ולכן גם בחירת האובייקט יכולה להשתנות באמצעות הטיפול. באופן אידיאלי, המטופל יאהב את המטפל ובשלב מסוים יהיה בשל למציאת אובייקט אהבה מחוץ לטיפול. אלא שבמקרים מסוימים המטופל נותר צמוד ותלוי באהבת המטפל ואינו מצליח למצוא תחליף אהבה בחיים שמחוץ לטיפול.

נוירוזת העברה ופתרון ההעברה

פרויד הניח כי נוירוזה (סימפטומים נוירוטיים) יכולה להפוך לנוירוזת העברה וכך להביא לשחרור מהסימפטומים: בטיפול, המטופל יחווה כלפי המטפל את הרגשות הליבידינליים אשר הודחקו בעבר, כאשר התעוררו (ועוררו אשמה וחרדה) מול אובייקטים של אהבה. בתהליך זה, הדחקת הדחפים הליבידינליים תהפוך לבלתי רלוונטית וכך גם הצורך בסימפטום הנפשי. הנחה זו היוותה בסיס לטכניקה האנליטית הקלאסית אך החל משנות ה-70' חלו שינויים בעמדה הטיפולית והדגש עבר לחיזוק של פונקציות האגו ושל עצמאות המטופל. שתי הטענות המרכזיות שעלו בתקופה זו נגד רעיון נוירוזת ההעברה היו כי היא לעולם אינה שלמה כמו שפרויד תיאר אותה, וכי היא אינה רצויה מאחר והיא מסכנת את יכולת ההתבוננות של האגו (observing ego). בשורה התחתונה, בשלב זה חל שינוי מדגש על נוירוזת ההעברה כתחליף לאובייקט אהבה אבוד במטרה לפתור את ההעברה, לתפיסה המדגישה את האינטראקציה עם אדם חדש (המטפל) באופן שמנגיש דפוסי אינטראקציה חדשים ומותאמים יותר.
בספרי הטכניקה הקלאסיים חסרה התייחסות לאופן בו נפתרת נוירוזת ההעברה. מנינגר הציע כי פתרון אידיאלי מתבטא ב"הפיכת המטפל מאם, אב וכן הלאה לרופא שהקשיב לי בסבלנות". במקביל, תפיסת המטפל נעשית אובייקטיבית יותר ואומניפוטנטית פחות, וההתעניינות בו כאדם אמיתי גדלה. אך מה קורה לדימויו המופנם של המטפל לאחר סיום הטיפול? הספרות הקלאסית אינה מתייחסת לשאלה זו, אך ברגמן מניח כי הציפייה תהיה לשילוב בין הכרת תודה לבין רגש פחות חיובי אשר נובע מההכרה בפגמיו האנושיים של המטפל כאדם אמיתי.
רייך (1958) היתה הראשונה שטענה שלא תמיד נוירוזת ההעברה נפתרת (למשל, כאשר מדובר בקשר יחסי האובייקט המהימן הראשון), וכי במצבים אלו לא ניתן לערוך אנליזה מלאה של ההעברה. בהתאם לגישה זו המניחה כי נוירוזת ההעברה לעולם אינה נפתרת במלואה, Pfeffer פירסם ב- 1963 סיכום של תוצאות מחקרים אשר בחנו את ההעברה לאחר הטיפול, בו תיאר מספר ממצאים מעניינים:

• הנבדקים התייחסו למעקב שנערך על ידי מטפל זר כאל חלק מהתהליך האנליטי ויחסם אל המראיין היה דומה ליחסם למטפל המקורי.
• חלק מהמטופלים הפגינו החמרה או חזרה של הסימפטום המקורי
• נותר דימוי חשוב ומורכב של המטפל אשר נגע לא רק לאלמנטים הבלתי פתורים של ההעברה אלא גם לחלקים שנחשבו פתורים.
• הקונפליקטים של המטופלים לא נעלמו בעקבות הטיפול, אך ניכרו פתרונות יותר אדפטיביים שלהם.
• המטופל חי מחדש את הפרידה שלא עברה אנליזה מלאה אלא רק חלקית, עקב סיום הטיפול.
• כלומר, מחקרים אלו מפריכים את רעיון הפתרון המלא של נוירוזת ההעברה.

פרספקטיבה משמעותית נוספת היא פרספקטיבת תיאוריית יחסי האובייקט המדגישה את האינטראקציות הראשוניות בין התינוק לאובייקטים שלו.
פרויד הדגיש את הפנטזיות המודחקות ובפרט את אלו הקשורות בתסביך האדיפלי. לעומת זאת, בשנות ה-40' החלו רעיונותיהם של כותבים כבאלינט ופיירבריין לחלחל ולהדגיש את "הליבידו מחפש האובייקט" ולא את "הליבידו מחפש העונג". שינוי תפיסתי זה הביא לשינוי באופן בו נתפס עקרון העונג. בתקופה זו ההנחה היתה כי הורה טוב דיו יאפשר קתקסיס מלווה בעונג בעוד שהורה מזניח או מתעלל יביא לפתרונות נרקסיסטיים או מאזוכיסטיים או להסתגלות סכיזואידית/סכיזופרנית להורה. כאשר דפוסים אלו ומאפייני ההורה נחשפים בתהליך הטיפולי, המטפל הופך ל"אובייקט האמין הראשון" וכך ממוקם בעמדה נפשית שוות ערך במשמעותה לאובייקט המקורי. מאחר ותהליך זה מתרחש במידה מסוימת בכל טיפול, אי אפשר לדבר עוד על פתרון ההעברה עם סיום הטיפול.

סיכום

ברגמן משער כי בתקופה בה הדגש הטיפולי היה על הפנטזיה והטיפולים היו קצרים יחסית, סביר להניח כי חשיבות המטפל התעמעמה עם הזמן לאחר סיום הטיפול. ככל שכישלונותיו של אובייקט האהבה הראשון יחשפו בתהליך הטיפולי, כך גדל הסיכוי שהמטפל יחליף את האובייקטים ההוריים כפרוטוטיפ הילדי המרכזי. ברגמן מתאר כי מניסיונו, קשה לשער כיצד יתפתח דימויו של המטפל לאחר הטיפול. לדוגמא, הוא מתאר כיצד דימויו של האנליטיקאי הקודם הפך לרודפני עד כדי כך עבור אחד ממטופליו, עד שנדרשה אנליזה נוספת בכדי להשיג שליטה בדימוי מופנם זה. זאת, למרות שבסיום האנליזה הראשונה המטופל לא יכל לשער כי רגשותיו כלפי המטפל יעבור טרנספורמציה קיצונית כל כך לאחר הסיום. תהליך זה תלוי במידה רבה בהיבטים כהאם הקתקסיס של ייצוגו הפנימי של המטפל מלווה בעיקר באהבה או אכזבה, האם נותרה פיקסציה על המטפל והאם המטופל רכש את היכולת להמיר את המטפל באובייקטים בחיים האמיתיים.
ברגמן מציע כי יש להתבונן בסוגיית דימויו המופנם של המטפל לאחר הסיום מפרספקטיבה מטא-פסיכולוגית חדשה. לדבריו, כל מטופל מגיע לטיפול עם שילוב בין פנטזיות של תהליך ראשוני לגבי תוצאות האנליזה לבין תקוות ריאליות יותר בעלות אופי של תהליך שניוני. ככל שההעברה מעמיקה ונוירוזת ההעברה מתחזקת, התהליך הראשוני תופס יותר ויותר מקום. לעומת זאת ההחלטה לסיים את הטיפול, כאשר היא נעשית במועד נכון ולא טרם זמנה, היא החלטה המבוססת על חשיבה שניונית. עם זאת, לא סביר להניח כי התהליכים הראשוניים שהיו עוצמתיים כל כך במהלך האנליזה ופעלו לשימורה ייחלשו כך מבלי לחפש תחליף למטפל. אם תחליף זה ייבחר על בסיס הארגון האינטרה-פסיכי החדש שהושג בטיפול, נצפה לבחירת אובייקט המאפשר "יחסים פוסט-טיפוליים", כאשר תיתכן בחירת אובייקט חדש או ביסוס יחסים חדשים במסגרת קשר קיים. למשל, מטופלים יכולים לבחור באובייקטים הזקוקים להם כפי שהם נזקקו למטפל שלהם או באובייקטים שיבינו אותם כפי שהמטפל הבין אותם, כאשר קשרים אלו ילוו בסיפוק מיני. כך, לאחר הסיום ייתכנו מספר אפשרויות:

• היחסים הפוסט-טיפוליים ימשיכו באופן רדום, מוכנים לקתקסיס מול תחליף מתאים למטפל. במצבים אלו, כפי שמדגימים הראיונות של Pfeffer, סביר להניח כי המטופל יפנה לטיפול נוסף אצל המטפל הקודם או אצל מטפל חדש.
• אובדן הטיפול יותיר את המטופל מתאבל ללא יכולת למצוא תחליף אהבה עם אובייקט חדש בעולם החיצוני לטיפול. האידיאליזציה למטפל תישאר והטיפול יחווה כחסר תחליף.
• ימצא אובייקט אהבה חדש המבוסס על המודל שהמטפל ייצג, בדרגות שונות של הצלחה.
• ימצא אובייקט אהבה חדש המבוסס על שילוב (לא אינטגרציה!) בין המודל שייצוג המטפל לבין המודל של אובייקט האהבה הראשוני.
• המטפל מופנם דרך הזדהות כאגו האידיאלי של המטופל והמטופל שואף להיות דומה למטפל ככל הניתן, למשל דרך החלפת מקצוע.
• באמצעות היכולות האינטגרטיביות החדשות, ימצא אובייקט אהבה חדש (או שאובייקט מוכר יהפוך ל"חדש") אשר מבוסס על מאפייניהם החיוביים של המטפל ושל האובייקטים המוקדמים.