ברית טיפולית והעברה עם מטופלים אובדניים: סיכום מאמרו של Plakun

מטפלים רבים אשר התנסו בעבודה עם מטופלים אובדניים יעידו על הקושי העצום הנלווה לעבודה הטיפולית. למרות זאת, מחקרים מעטים התייחסו לברית הטיפולית ולעבודה עם ההעברה במסגרת הטיפול במטופלים אלו. במאמרו, מנסה Plakun (2001) להתמודד עם סוגיות אלו ומציע גישה דינמית לעבודה עם מטופלים אובדניים אשר במרכזה עומדת העבודה עם יחסי ההעברה ועם האינטראקציות הטיפוליות ב'כאן ועכשיו'.
Plakun (2001) מדגיש את התגובה הרגשית העוצמתית לאיום האובדני, ואת האתגר הנובע מכך שהמטופל אשר אנו רגילים להיות אמפתיים לסבלו "בוגד בנו" ומנסה לרצוח את המטופל שלנו. הוא מצטט את מאמרם של Hendin et al אשר בחנו את תגובותיהם של מטפלים להתאבדות ומצאו תגובות של שוק וחוסר אמון, אובדן וצער, אשמה, פחד מהאשמה ונקמה, פחד ותחושת בגידה, ספקות עצמיים ותחושת חוסר מותאמות, בושה והשפעות על העבודה עם מטופלים אחרים. Tillman שחזרה תוצאות אלו ומצאה גם שינוי ביחסים עם קולגות, דיסוציאציה מהאירוע ומשבר אמונה בפסיכותרפיה.

Plakun מצביע על הקושי שבניהול פסיכותרפיה דינמית המתמקדת בגורמי העומק לאובדנות כל עוד מתקיים משבר אקוטי המסכן את חיי המטופל. בהתאם, על סמך ניסיונו ועל סמך הספרות המחקרית, הוא מבקש להציג מספר עקרונות עבודה עם מטופלים אובדניים. הכרות עם עקרונות אלו, לטענתו, עשויים גם להקל על תגובות ההעברה הנגדית העוצמתיות המתעוררות אל מול האיום בהתאבדות.
Plakun מצביע על חשיבות ההבחנה בין התנהגויות אובדניות אשר באופן פוטנציאלי מהוות או לא מהוות אפשרות לסיום הטיפול. דרך הדיון בכך עם המטופל ההתאבדות הופכת לאירוע בין אישי עם משמעות טיפולית, ומאפשרת לסימפטום בעייתי להפוך למוקד העבודה הטיפולית. כלומר, כל איום אובדני מומשג כהתלבטות סביב סיום הטיפול ולכן גדל הדגש על האינטראקציה הבין אישית. מאחר וההתאבדות הופכת לדיון בין אישי, הנחת הבסיס היא של הפרדה בין מחשבה למעשה. חשוב להדגיש כי המסר אל המטופל אינו שניסיון אובדני משמעו נטישה של המטפל, אלא שניסיון אובדני הוא בין היתר בחירה לסיים את הטיפול אותה יש לברר ולהבין לעומק. כך, למשל, אירועים כהיעדרויות של המטפל, הפסקת טיפול תרופתי על ידי המטופל וכשלים בברית הטיפולית נבחנים מתוך מתן דגש על השפעתם על התנהגויות אובדניות והרסניות. יחד עם זאת, Plakun מדגיש כי ההתמקדות ב"תרומת" המטפל לאובדנות המטופל אין משמעה כי הוא האחראי להתנהגות האובדנית; המשמעות היא שבדומה לכל אינטראקציה בין אישית משמעותית ואינטנסיבית, הקשר הטיפולי כולל סט אינטראקציות עוצמתיות אשר משפיעות על כל אחד מהמשתתפים בה. כך, למשל, Plakun מתאר כיצד טיפול המתקדם לאיטו בהצלחה יחסית יכול להפוך למאבק בין אישי בעקבות ניסיון אובדני הבא בעקבות כשל אמפתי: המטופל הפגוע מנסה לפגוע במטפל בחזרה דרך פגיעה בטיפול על ידי סיום חייו.

באופן טבעי, גישתו של Plakun היא גישה המדגישה את מקומה של ההעברה ואת נכונות המטפל לקבל אותה ככלי להבנת עולמו הפנימי של המטופל. לטענתו, קבלת ההעברה ופירושה חיוניות במיוחד בעבודה עם מטופלים אובדניים מאחר ולא פעם ניסיון אובדני מקושר לסירוב של המטפל לקבלה. בחלק גדול מהמקרים ההעברה אותה המטפל יתקשה לקבל היא העברה ארוטית או שלילית, אך גם סוגי העברה אחרים עשויים להידחות כאשר הם נוגעים בנקודה העיוורת של המטפל. כאשר המטופל מפגיש אותנו עם אותו חלק עיוור באישיותנו, מתרחש פעמים רבות תהליך של הזדהות השלכתית בו כל אחד מהצדדים משליך חלק שלו את האחר ומביא למצב של אנאקטמנט. כמובן, אנאקטמנט עשוי לשמש אותנו ולהרחיב את הבנתנו את המטופל, אך מאחר ואנו מעורבים בו באופן עמוק לא פעם קל "להיבלע" בו, בהיעדר עין חיצונית- הדרכה או התייעצות קולגיאלית- שתסייע לזהות אותו.

לסיכום, גישתו של Plakun מדגישה רת השימוש באינטראקציה הטיפולית וביחסי ההעברה וההעברה הנגדית ככלי מרכזי בעבודה עם מטופלים אובדניים. זאת, באמצעות התבוננות בכל התנהגות של הרס עצמי מפרספקטיבה של היחסים הטיפוליים. לכן, Plakun טוען כי הצלחת התהליך הטיפולי תלויה במידה רבה בשלוש משימות מרכזיות:

• משא ומתן זהיר ותשומת לב תמידית לברית הטיפולית
• הכרה בכך שהתהפוכות בברית הטיפולית עשויות לעמוד במוקד העבודה הטיפולית עם מטופלים אובדניים
• קבלה של ההעברה והכרה בקריטיות של קבלתה לתהליך הטיפולי ובהתאם- מתן תשומת לב רבה לתגובות ההעברה הנגדית והבנה כי התכחשות להעברה וההעברה הנגדית עשויה להוביל לאקטינג אאוט.

עבודה עם רכיבים אלו, מדגיש Plakun, אינה ערובה למניעת אובדנות אך היא מציעה קווים מנחים לעבודה עם הקשיים הנלווים לעבודה עם מטופלים אובדניים.

לקריאה נוספת

• דחף המוות: פרספקטיבה קלינית. סיכום מאמרו של קרנברג
• בין פגיעה עצמית לאובדנות: תקציר מאמרם של Klonsky et al
• התמכרות לכמעט-מוות: סיכום מאמרה של בטי ג'וזף‏‏
• אובדנות בקהילה ההומו-לסבית: גורמי סיכון. תקציר מאמרם של Mustanski & Liu‏
• טיפול נפשי : רשימת מטפלים באינדקס אנשי המקצוע של פורטל בטיפולנט

ביבליוגרפיה

Making the alliance and taking the transference in work with suicidal patients. Plakun, Eric M. Journal of Psychotherapy Practice & Research, Vol 10(4), 2001, 269-276.