אובדנות של מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית

הפרעת אישיות גבולית מוכרת כהפרעה המאופיינת בהתנהגויות של הרס עצמי ופגיעה עצמית, אשר החמורה בהן היא המעשה האובדני. בסקירה זו נבחן את הנתונים המחקרים העדכניים העוסקים בגורמי הסיכון למעשי אובדנות של בעלי אישיות גבולית, ונציע קווים מנחים לעבודה עם מטופלים גבוליים אובדניים.

אובדנות של מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית

הפרעת אישיות גבולית היא ההפרעה היחידה אשר בקריטריונים לאבחונה ב- DSM מופיעים פגיעות עצמיות וניסיונות אובדניים וחוזרים (לקריאה על ההבחנה בין פגיעה עצמית לאובדנות לחצו כאן). בהתאם, 70% מבעלי האישיות הגבולית הם בעלי היסטוריה של התנהגויות אובדניות, וקיומה של אישיות גבולית במקביל להפרעות אחרות הפגיעות לאובדנות מגדילה באופן משמעותי את הסיכון האובדני ( Soloff, 2012 & Chiappetta). כך, לדוגמא,et al Stringer(2013) מצאו כי כאשר סימפטומים של דיכאון ודיסתימיה, ובפרט כאלו המלווים בקשיי שליטה בכעס, מתעוררים על רקע אישיות גבולית- גדל הסיכון להתנהגויות אובדניות חוזרות.
Alen et al (2013) אף מצאו כי קיומה של אישיות גבולית היא שהשפיעה על הקשר בין התנהגויות אובדניות לבין התעללות בילדות (פיסית, רגשית או הזנחה). באופן ספציפי, תכונות אישיות האופייניות לבעלי אישיות גבולית כאימפולסיביות, היעדר יכולת לויסות רגשי, בעיות זהות ונטיות פרנואידיות הן שהשפיעו על הקשר והגבירו את הסיכון האובדני.

אובדנות של מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית: גורמי סיכון

Kjellander (1998) מתאר כי שילוב בין גורמים פסיכו-סוציאליים, ביולוגיים ופסיכודינמיים הוא שהופך את בעלי האישיות הגבולית לפגיעים להתנהגויות אובדניות. עם זאת, מעבר למחקרים אשר עוסקים בקשר שבין התנהגות אובדנית לבין קיומה של אישיות גבולית, מספר מחקרים התמקדו בגורמים הספציפיים אשר מגבירים את הסיכון של בעלי הפרעת אישיות גבולית לביצוע ניסיון אובדני. זאת, מתוך מטרה להגביר את יכולת הניבוי של ביצוע ניסיונות אובדניים בקרב אוכלוסיה זו. Soloff& Chiappetta (2012) זיהו במחקר אמפירי שערכו חמישה גורמי סיכון: סטטוס סוציו-אקונומי נמוך, הסתגלות פסיכו-סוציאלית לקויה, היסטוריה משפחתית של התאבדות, עבר של אשפוזים פסיכיאטריים והיעדר התערבות טיפולית בתקופה שטרם הניסיון האובדני.
Wedig et al (2012) בחנו גם הם את הגורמים המגבירים את הסיכון לניסיון אובדני בקרב נבדקים בעלי אישיות גבולית וזיהו שבעה גורמים מרכזיים אשר עשויים להשתנות לאורך הזמן: דיכאון קליני, שימוש בחומרים, הפרעה פוסט טראומטית, פגיעה עצמית, פגיעה מינית בבגרות, התאבדות של דמות הורית, חוסר יציבות אפקטיבית ודיסוציאציה ברמה חמורה יחסית.
Brown et al (2002) ערכו ראיונות עם נשים בעלות אישיות גבולית במטרה להבחין בין גורמי הניסיונות האובדניים לבין הגורמים להתנהגויות של פגיעה עצמית כפי שנחוו על ידי הנשים עצמן. תוצאות המחקר הצביעו על כך שהנשים חוו שוני מהותי בין התנהגויות של פגיעה עצמית לבין ניסיונות אובדניים: בעוד שפגיעות עצמיות תוארו כמכוונות לביטוי כעס, הענשה עצמית ועירור של רגשות נורמטיביים, ניסיונות אובדניים תוארו כמכוונים בדרך כלל להקלה על אחרים. בשני המקרים, תוארו הפגיעה העצמית או הניסיונות האובדניים כמכוונים להקלה על סבל נפשי.

אובדנות של מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית: התערבויות טיפוליות

טיפול במטופלים אובדניים וטיפול במטופלים בעלי אישיות גבולית הן משימות מורכבות בפני עצמן, אך השילוב ביניהן מהווה לא פעם אתגר משמעותי במיוחד. בהתאם, Kernberg (1976) אף ציין כי לא כל המטופלים יכולים להיעזר בהתערבות הטיפולית.
Kjellander (1998) מצביע על הטיפול תרופתי ועל הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי כמודלים טיפולים יעילים לעבודה עם מטופלים גבוליים אובדניים. הטיפול התרופתי נמצא כיעיל בהפחתת התנהגויות אובדניות דרך הפחתת האימפולסיביות והסימפטומים הדיכאוניים, צמצום עיוותי החשיבה והפחתת הנטיות האגרסיביות. יחד עם זאת, Kjellander (1998) מדגיש כי יש ללוות את הטיפול התרופתי בטיפול פסיכותרפויטי אשר יאפשר שכלול של מיומנויות ההתמודדות. בהיבט הפסיכותרפויטי, Kjellander (1998) מתייחס אל הטיפול הדיאלקטי כטיפול קוגניטיבי התנהגותי ייחודי המותאם לאישיות הגבולית. הטיפול מתמקד בהתנהגויות פרה-אובדניות, בשיפור יכולת פתרון בעיות, במתן תיקוף רגשי ובחיזוק יכולת ההתמודדות עם התנהגויות בעייתיות הפוגעות בקשרים בין אישיים ובקשר הטיפולי בפרט. לצד מודלים טיפוליים אלו, קיימת הכרה גם ביעילותם של טיפולים פסיכודינמיים אשר מתמקדים בגורמי העומק להתנהגויות האובדניות וההרסניות (למשל 2011, Rossetti& Daini). דוגמא לעבודה דינמית עם מטופלים אובדניים היא המודל שמציע Plakun (2011) המתייחס להתנהגויות אובדניות ולניסיונות אובדניים מפרספקטיבה השמה במוקד את היחסים הטיפוליים, ויוצאת מהנחה כי האקט האובדני בוצע בהקשר של יחסים אלו (לקריאה מורחבת על המודל לחצו כאן)
מעבר לגישות הטיפוליות השונות, Kjellander (1998) מציע מספר עקרונות מרכזיים לניהול הטיפול במטופלים אובדניים בעלי אישיות גבולית:

• נדרשת הערכה פסיכיאטרית-דיאגנוסטית לבחינת קיומן של הפרעות מציר 1.
• נדרשת הערכת סיכונים וגורמים מגנים
• מומלץ לשקול טיפול תרופתי המכוון להתמודדות עם הסימפטומים האינהרנטיים לאישיות הגבולית והסימפטומים האפקטיביים, במידה וקיימים.
• מעקב אחר שימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים למניעת שימוש יתר
• השקעה ביצירת ושימור הברית הטיפולית, ובפרט עם מטופלים מתבגרים ומטופלים בשנות ה-30'.
• התמקדות בחיזוק מערכת התמיכה החברתית ובשיפור היכולת להשתמש בה בעת משבר.
• הכלה וטיפול עקביים בהתנהגויות של הרס עצמי.
• במקרים בהם יש צורך באשפוז כדי להגן על המטופל, מומלץ שמשך האשפוז לא יעלה על שלושה שבועות בכדי למנוע הוספיטליזציה ורגרסיה.
• התמקדות ביכולת ויסות וניהול הרגשות.

למידע נוסף

• דחף המוות: פרספקטיבה קלינית. סיכום מאמרו של קרנברג
• בין פגיעה עצמית לאובדנות: תקציר מאמרם של   Klonsky et al
• טיפול מבוסס מנטליזציה לאישיות גבולית: סקירתם של Eizirik & Fonagy‏
• סקירה- קווים מנחים לטיפול בהפרעות אישיות‏
• האם פירושי העברה יעילים לאורך זמן בטיפול בהפרעות אישיות? תוצאות מחקרים של Høglend et al‏
• טיפול נפשי : רשימת מטפלים באינדקס אנשי המקצוע של פורטל בטיפולנט

ביבליוגרפיה

Borderline personality symptomatology as a mediator of the link between child maltreatment and adult suicide potential. Allen, Brian; Cramer, Robert J.; Harris, Paige B.; Rufino, Katrina A. Archives of Suicide Research, Vol 17(1), Jan 2013, 41-51.
Reasons for suicide attempts and nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. Brown, Milton Z.; Comtois, Katherine Anne; Linehan, Marsha M. Journal of Abnormal Psychology, Vol 111(1), Feb 2002, 198-202.
Prospective Predictors of Suicidal Behavior in BPD at 6 Year Follow-up. Soloff, P. & Chiappetta, L. Am J Psychiatry. 2012 May 1; 169(5): 484-490. doi:10.1176/appi.ajp.2011.11091378.
Kernberg O. Conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson, 1975.
Suicidality in borderline personality disorder. Kjellander, Carole; Bongar, Bruce; King, Ashley. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, Vol 19(3), 1998, 125-135.
Making the alliance and taking the transference in work with suicidal patients. Plakun, Eric M. Journal of Psychotherapy Practice & Research, Vol 10(4), 2001, 269-276.
Attempted suicide in borderline patients: Projective suggestions and clinical paths. Rossetti, R.; Daini, Silvia. Journal of Projective Psychology & Mental Health, Vol 18(2), Jul 2011, 130-146.
Recurrent suicide attempts in patients with depressive and anxiety disorders: The role of borderline personality traits. By Stringer, Barbara; van Meijel, Berno; Eikelenboom, Merijn; Koekkoek, Bauke; M.M Licht, Carmilla; Kerkhof, Ad J.F.M.; Penninx, Brenda W.J.H.; Beekman, Aartjan T.F. Journal of Affective Disorders, Apr 25, 2013, No Pagination Specified.
Predictors of suicide attempts in patients with borderline personality disorder over 16 years of prospective follow-up. Wedig, M. M.; Silverman, M. H.; Frankenburg, F. R.; Reich, D. Bradford; Fitzmaurice, G.; Zanarini, M. C. Psychological Medicine, Vol 42(11), Nov 2012, 2395-2404.