הגישה למטופלים הסובלים ממחלת לב: מדוע חשוב לבצע אופטימיזציה של הטיפול?

מחלות לב מהוות את אחד מגורמי התמותה המובילים בעולם. הטיפול בחולי לב הוא רב מערכתי ודינאמי ולכן דורש מעקב תכוף ושינוי של אסטרטגיית הטיפול במידת הצורך.

מערכת היחסים בין הרופא למטופל מושתתת על ציפית המטופל לקבל את הטיפול  היעיל והעדכני ביותר שישפר את איכות חייו וימקסם את תוחלת החיים. חובתו של הרופא  למלא אחר ציפייה זאת ולבחון את עצמו באופן מתמשך בכל מפגש עם המטופל. 

בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים פורצי דרך בכל הנוגע לתרופות חדשות המסייעות בהארכת תוחלת החיים של חולי הלב, כמו גם בשיפור איכות החיים. עם זאת, מטופלים רבים ולעיתים גם  הרופאים המנהלים את הטיפול, דבקים באסטרטגיה המונהגת במשך זמן רב ולא רואים את הצורך בשינוי. 

 Syda Productions | Shutterstock

סיפורו של מר י.ש.

מר י.ש. הוא חולה בעשור השישי לחייו הסובל מסוכרת, הפרעה בשומני הדם והשמנה. הוא נזקק לטיפול קרדיולוגי בשל התקף לב שהוביל לפגיעה בינונית בתפקוד החדר השמאלי. לפני כחמש שנים הוא עבר צנתור והשתלת סטנט (תומכן). 

מר י.ש סובל מאי ספיקת לב מאוזנת ומטופל בתרופות. מזה כשנה מצבו מוגדר כיציב, והוא מדווח על קוצר נשימה במקרים בהם הוא עולה במדרגות כשתי קומות או בהליכה של כ-500 מטרים. 

טיפול תרופתי
מר י.ש נוטל מספר תרופות בשגרה, בהן אספירין לדילול הדם; ליפיטור לטיפול בהפרעה בשומני הדם; מטפורמין לטיפול בסוכרת ושילוב של שלוש תרופות לטיפול באי ספיקת הלב (דיווואן, קרדילוק, אלדקטון).

בדיקות
לאור ממצא של דופק לא סדיר בוצעה בדיקת א.ק.ג בה נמצא כי מר י.ש סובל מפרפור פרוזדורים. מעבר לכך, בדיקות מעבדה הראו איזון לא מיטבי הן במצב הסוכרת והן ברמות הכולסטרול (רמות ההמוגלובין המסוכרר,  HbA1C, 7.5 ורמת כולסטרול LDL של 110).

מהמעקב עולה כי למרות שמצבו הבריאותי של מר י.ש. יציב מזה כשנה, ישנן מספר נקודות הראויות להתייחסות וכי ניתן לבחון את הטיפול הרפואי הניתן ולהבין באיזו מידה יש לבצע שינויים בטיפול:

 - מר י.ש סובל מפרפור פרוזדורים ונמצא בסיכון גבוה לפתח אירוע מוחי. לכן, יש צורך למתן טיפול נוסף לדילול הדם. כיום, הטיפול המומלץ הוא באמצעות מתן תרופות נוגדות קרישה חדשות  (כגון  אליקוויס,  פרדקסה וקסרלטו), אשר נמצאו כיעילות יותר ובטוחות בהשוואה לתרופות הדור הישן. 

הוספת הטיפול בנוגדי קרישה מחייבת את הפסקת הטיפול באספירין, כדי למנוע דמם כתוצאה משימוש בשתי תרופות לדילול הדם. בנוסף, יש לשקול אפשרויות טיפוליות נוספות בפרפור כגון היפוך קצב או אבלציה.

- מעבר לפרפור הפרוזדורים, סובל מר  י.ש. גם מסוכרת והפרעה בשומני הדם. מחלות אלו הובילו להתפתחות מחלת כלי הדם של הלב (המהווה ככל הנראה חלק ממחלה טרשתית מפושטת של כלי הדם), והיא זו שגרמה להתקף לב ולאי ספיקת לב. 

ישנן מספר דרכים לטיפול במחלות שפורטו לעיל:

1. טיפול בהפרעה בשומני הדם
רמת ה- LDL כולסטרול גבוהה מהמומלץ  וזאת למרות טיפול במינון מקסימלי של סטטין.  בשלב ראשון ניתן  להוסיף תכשיר נוסף למניעת ספיגת כולסטרול במעי (למשל על ידי מעבר מליפיטור לאטוזט) ובהמשך יש לשקול תכשיר נוסף מקבוצת מעכבי PCSK9 (כגון פרלואנט או רפטה). הורדת רמת ה- LDL  חיונית להקטנת הסיכון להתקף לב נוסף, אירוע מוחי ותמותה.

2. טיפול באי ספיקת לב 
מר י.ש נוטל שלוש תרופות: דיוואן, קרדילוק ואלדקטון. במחקרים  מהתקופה האחרונה הוכח שהחלפת הדיוואן באנטרסטו מקטינה בצורה משמעותית את הסיכון למוות ומשפרת את היכולת התפקודית.

3. טיפול בסוכרת 
מטרת הטיפול בסוכרת היא כמובן להשיג איזון מיטבי של רמות הסוכר. עם זאת, בחולי לב יש להשתמש בתרופות שמסייעות גם במניעת תמותה ותחלואה לבבית. באשר להמשך הטיפול במר י.ש, בתוספת למטפורמין שאמצעותה הוא מטופל, תרופות מאחת הקבוצות הבאות עשויות להועיל

a.מעכבי SGLT2 (כגון פורסיגה וג'ארדיאנס)  שחיוניים במקרה זה לאור יעילותם הגבוהה  בחולים הסובלים מאי ספיקת לב בכל הנוגע לשיפור איכות החיים ומניעת אשפוזים ותמותה.

b.מפעילי GLP1 (כגון ויקטוזה ואחרים)  היעילים במניעת תחלואה לבבית ותמותה ומסייעים גם בהורדת משקל ועל כן מתאימים במיוחד למצבו של מר י.ש.

לסיכום, למרות שבעת הגיעו לביקור מצבו של מר י.ש נראה לכאורה יציב, לאור המחקרים החדשים וההמלצות הרפואיות העדכניות היה צורך בשינוי משמעותי של הטיפול התרופתי הנלקח בשגרה. עם זאת  אסור לבצע מיידית את כל השינויים ועל הקרדיולוג המטפל להתוות תכנית הדרגתית לשינוי שבסופה ניתן יהיה להגיע לאיזון המיטבי. מעבר לשינוי בטיפול התרופתי  ובהתאם להערכה קלינית ובדיקות נוספות, יהיה מקום לשקול גם צורך בהתערבויות פולשניות, כגון צנתור לב ואבלציה.

חובתו של הרופא הקרדיולוג היא לדאוג שהטיפול הניתן יהיה העדכני והמתאים ביותר וזאת כדי לשפר את איכות החיים ולהאריך את תוחלת החיים. מדובר בנושא חשוב לאין שיעור, שהרי התעדכנות במחקרים החדשים ביותר תאפשר לשפר את איכות החיים של חולי הלב והיא עשויה אף לצמצם את שיעור התמותה.