פחות תופעות לוואי וסיכונים: טיפול בבוטוקס לתסמונת העצב המשולש

העצב המשולש, הטריגמינלי, הוא עצב מרכזי האמון על העברת תחושה מאזור הפנים, כמו גם על שליטה על שרירי הלעיסה. למעשה, ישנם שני עצבים כאלו, כל אחד מעצבב את חציו האחר של אזור הפנים, ’אחד בכל צד של הפנים. העצב מתפצל לשלוש שלוחות (ומכאן נגזר גם שמו) – שלוחה המגיעה אל אזור המצח והעיניים  ואת 10 הס"מ הראשונים של הקרקפת מעל המצח; שלוחה המגיעה לאזור אמצע הפנים (הלחיים) ושיני הלסת העליונה; שלוחה המגיעה אל השליש התחתון של הפנים – אזור הלסת והשיניים של הלסת התחתונה. 

נאורלגיה טריגמינלית, או תסמונת העצב המשולש, היא מצב המאופיין בהתקפי  כאבים חדים פתאומיים הנמשכים פחות מ-2 דקות שיכולים לחזור על עצמם לעתים קרובות הנובעים מפגיעה בשורש של העצב הטריגמינלי. התסמונת מופיעה בצד אחד של הפנים בלבד בדרך כלל משפיע רק על אחד משלושת ענפי העצב בשלב מוקדם של המחלה. המהלך הטבעי של המחלה משלב תקופות בהן קיימת הפוגה בכאב, הנמשכות שבועות או חודשים ומתרחשות בקרב חולים המטופלים באמצעות תרופות כמו אלה שאינם מטופלים. 




Alex Blogoodf | Shutterstock

 ישנם שלושה סוגים מרכזיים של נאורלגיה טריגמינלית: 

-  נאורלגיה טריגמינלית קלאסית
במצב זה הכאב נגרם עקב לחץ המופעל על העצב המשולש, ברוב המקרים באזור הסמוך לכניסת העצב לגזע המוח. הלחץ נגרם עקב מגע של כלי עם נקודה רגישה לאורך העצב.
 
- נאורלגיה טריגמינלית משנית
מצב בו התסמונת מתפתחת בשל מצב רפואי אחר, למשל גידול, התפתחות של ציסטה הגורמת ללחץ על העצב, תחלואה בטרשת נפוצה וכן נזק שנגרם עקב ניתוח או פעולה רפואית פולשנית בעבר כולל הקרנות למוח.

- נאורלגיה טריגמינלית אדיופטית 
מצב בו הגורם להתפתחות התסמונת אינו ידוע. 

מאפייני התקפי הכאב 

הכאבים הנגרמים עקב התסמונת מתוארים לא פעם כפתאומיים וחדים בדרך כלל נמשך פחות מ-2 דקות. התקפי הכאב מתחילים ללא כל סיבה ברורה, חולפים תוך דקות ונוטים לחזור. עם התלקחות ההתקף מורגשת לעיתים תחושת עקצוץ או רדימות המתפתחת במהרה לכדי כאב עז. הכאב מורגש ומתואר על-ידי הסובלים כתחושת דקירה או שוק חשמלי. ברוב המקרים הכאב יתמלא רק באחד משלושת הטריטוריות המועצבנות על ידי העצב הטריגמינלי.
עוצמתו עלולה להיות עזה עד כדי קושי באכילה ובשתייה. עם התקדמות התסמונת אשר בדרך כלל מתקדם לאט במשך עשרות שנים, תדירות התקפי הכאב עולה ובמצבים מתקדמים הכאב מורגש כמעט באופן תמידי. 
במקרים מסוימים, מופיע כאב עמום ועקבי. 

האם ישנם טריגרים מסוימים אשר עלולים להוביל להתפתחות של התקף כאב?

המקור שהוביל להתקף אינו ידוע תמיד, אך לעיתים פעולות פשוטות, בהן גילוח, צחצוח שיניים ואפילו אכילה ו/או שתייה, , או מעבר של משב רוח עדין  ואף  ליטוף עדין על חלק מסוים של הפנים או הפה, עלולות להוביל להתפתחותו. 

מה הטיפול הקונבנציונלי בתסמונת?

הטיפול הרווח בתסמונת, בייחוד בשלבים הראשוניים להתפתחותה, הוא טיפול תרופתי באמצעות תרופות נוגדות פרכוסים. תרופות אלו מסייעות באיזון של פעילות מערכת העצבים וכך עשויות גם להפחית את עוצמת ותדירות התקפי הכאב. התרופה הנפוצה ביותר  היא קרבאזפין, שלמרות הפופולריות שלה אינה נחשבת לתרופה הטובה ביותר למצב זה, שכן היא עלולה לייצר תופעות לוואי בעייתיות. אוקסקרבזפין (טרילפטין) הוא אפשרות טובה יותר ולעתים קרובות מדובר בטיפול  יעיל יותר עם פחות תופעות לוואי ברוב החולים. 
לצד זאת, שכיח גם טיפול באמצעות גלי על קול ,גישה טיפולית שפותחה על ידי ד"ר אדהאן בבית החולים שיבא. גלי הקול המופנים לעצב עצמו ומאפשרים לו לחזור ולתפקד כראוי באופן חלקי וכך מובילים להקלה בכאב. למרבה הצער, טיפול זה אינו זמין עוד בישראל.

קיימים גם טיפולים פולשניים אשר גורמים לפגיעה בעצב וכך מובילים להעברה של אותות כאב בעוצמה נמוכה יותר. מדובר בהתערבויות כירורגיות זעיר פולשניות שבמהלכן הפגיעה בעצב יכולה להתבצע במגוון דרכים, לרבות ניפוח של בלון להפעיל לחץ על העצב, שימוש במחט  מכוון לשורש העצב הטריגמינלי כאשר המטופל נמצא בהרדמה כללית ובעזרת הדרכה רדיולוגית- RF, או טיפול בקרינה עם "סכין גמא". טיפולים אלו הם בעלי שיעור הצלחה גבוה ויכולים להביא להקלה מיידית בכאב, אולם הם בדרך כלל אינם מומלצים לאנשים בריאים מתחת לגיל 80 בגלל שיעור הישנות הגבוה של כאבים תוך מספר שנים מהטיפול. יתר על כן, קיים סיכוי של 5-10% לסיבוכים , הכוללים גם התפתחות של סוג אחר של כאב עצבי עקב הנזק העצבי שבדרך כלל אינך מגיב למאמצי טיפול נוספים 

במקרים שבהם מספר ניסיונות של טיפול שמרני כשלו יומלץ על ביצוע של ניתוח. שיעור ההצלחה של הטיפול הניתוחי תלוי בממצאי ה-MRI  שיבוצע טרם הניתוח. במקרים שבהם קיימת דחיסה ברורה של כלי הדם של העצב שיעור ההצלחה לרוב גבוה יותר.   
במקרים מורכבים יתבצע ניתוח דה-קומפרסיה של העצב הטריגמינלי (Microvascular Decompression Surgery – MVD), אשר מסייע בהפחתת הלחץ אשר מפעיל כלי הדם על העצב, זאת באמצעות הפרדתם האחד מהשני. 

כלל הטיפולים שצוינו לעיל עשויים אמנם להוביל להקלה בכאב, אך הסיכונים ותופעות הלוואי הכרוכים בהם עולים לא פעם על היתרונות הפוטנציאליים. בקרב מטופלים מבוגרים בפרט, הבחירה בטיפול מסוים עלולה להיות בעלת השלכות משמעותיות עוד יותר, זאת עקב הסיכונים הפוטנציאליים הכרוכים הנוגעים להליך הנוירוכירורגי עצמו שעלול לגרום לעיתים (>5%) לפגיעה בשוגג בחלקי המוח וכן בפעולות ההרדמה הנדרשת לשם ביצוע הפעולות הפולשניות. לצד זאת, גם הסבילות של התרופות האנטי אפילפטיות נמוכה בקרב קבוצת אוכלוסייה זאת. 

טיפול בבוטוקס

פריצת הדרך האחרונה בטיפול בתסמונת היא הזרקות של בוטוקס דרך החניכיים. בוטוליניום טוקסין הוא רעלן טבעי עם רקורד בטיחות מוכח המשמש כאמצעי טיפול בתחומי רפואה רבים, לרבות טיפול במצבים נוירולוגיים שונים וכן הרפואה האסתטית ורפואת העיניים. טיפול בכאבים עצביים באמצעות הזרקות בוטוקס מסייע להפחתה משמעותית בכאב ושיפור באיכות החיים של הסובלים מהתסמונת, והוא כרוך בתופעות לוואי מינימליות.   יותר מ-100,000 אמריקאים מוזרקים בוטוקס על בסיס קבוע לטיפול בתלונות כאב

מה מהלך הטיפול? 

קיימת עדיפות לביצוע הטיפול לאחר חסימת עצבים – פעולה המתבצעת תחת הרדמה מקומית על-ידי רופא שיניים מיומן בענף הרלוונטי של העצב הטריגמינלי. ביצוע ההליך לפני פעולת ההזרקה, מקל על הכאב במהלך הפעולה ואף עשוי להוביל להפסקת הכאב העצבי במשך מספר שעות. כך, המטופל נהנה ממעין "חופשת כאב קצרה" בזמן משברי הכאב. 

רופא השיניים משתמש באותה טכניקה בטוחה וכמעט ללא כאב כפי שהיה עושה לפני טיפול שיניים. גז צחוק משמש לעתים קרובות להרגעה במידת הצורך. הטיפול מתבצע  באמצעות המחטים הקטנות ביותר ברפואה שאינן ארוכות יותר או רחבות יותר מעוקץ של יתוש.הרופא יזריק אל תוך החניכיים וכך ישמור על מרחק בטוח משרירי הבעות הפנים וימנע מסיבוכים אסתטיים כלשהם. הפעולה אורכת לרוב דקות ספורות. 

האם מדובר בטיפול בטוח?

מעולם לא היו סיבוכים רציניים שצוינו בספרות המדעית כאשר בוטולינום טוקסין הוזרק לחניכיים או אל שכבה תוך עורית (במילימטר הראשון של העור). אגודות כאב מובילות באירופה, קנדה וארה"ב ממליצות של הטיפול בבוטוקס לנוראלגיה כבר מעל לעשור. טיפול זה אינו מסייע רק בהפחתה משמעותית בכאב, הוא אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות – זאת בשונה משאר הטיפולים שצוינו לעיל. במחקר מעבדה מבוקר פלצבו בבעלי חיים, הבוטולינום טוקסין נמצא גם כמקדם התאוששות של עצב פגוע. יש סיבה להאמין שזה יכול לגרום להפוגה של נוירלגיה טריגמינלית. 

מה היתרונות בטיפול באמצעות בוטוליניום טוקסין?

הבוטוקס יודע להגיע באופן ממוקד אל השורש העצבי הנגוע ולטפל בו. מסיבה זו, רופאי כאב רבים כינו את הבוטוקס פצצה חכמה במלחמה בכאב עצבי.
כאשר מוזרק, הטוקסין פועל כמעין ננו רובוט חכם ומגיע באופן ממוקד אל שורש העצב המשולש, דרך סיבי העצבים, ושם פועל ב-13 מנגנונים שונים להקלה על הכאב העצבי.   אותה פעילות ממוקדת אינה תורמת רק לטיפול אפקטיבי מאוד בכאב, אלא גם מצמצמת את תופעות הלוואי הפוטנציאליות ואת הנזק הפיזיולוגי שעלול להתפתח עקב הטיפול, זאת בשל כמות חומר מזערית הנדרשת לשם השגת הקלה בכאב (זאת בשונה מהטיפול בכדורים הדורש מינון גבוה יותר לשם פעילות אפקטיבית).
חשוב לציין כי בשל כך שההזרקה אינה מתבצעת ישירות לשריר, אלא דרך החניכיים – הפעולה אינה מערבת כמעט סיכון ומהווה דרך בטוחה לקבלת הטיפול.
למרות ההכרה בבוטוקס כטיפול רווח בתסמונת במדינות שונות ברחבי העולם, הטיפול אינו נכלל  בסל הבריאות בישראל אולם עלותו מכוסה לפחות בחלקו לרוב על-ידי ביטוחי הבריאות הפרטיים אם בפוליסה יש סעיף לתרופות שאינן בסל הבריאות המשמשות מחוץ להתווית, או אם הפוליסה מכסה טיפולים המוגדרים כחלופות לניתוח. 
 

 

המאמר נכתב בשיתוף עם ד"ר חיים משה אדהאן, חוקר ורופא בתחום הכאב, עם למעלה מ-25 שנות ניסיון.