נטייה תורשתית לקרישת יתר של הדם

השאלה מדוע הדם נקרש במהלך פציעה ואילו בכלי הדם הוא נותר במצב נוזלי, העסיקה את המדענים במשך 2500 השנים האחרונות. רק במאה השנים האחרונות הובהרו המנגנונים המשרים את קרישת הדם, ובארבעת העשורים האחרונים אופיינו המנגנונים המונעים את קרישת הדם.

קיים איזון עדין בין מערכת קרישת הדם לבין המערכת הבולמת אותה, וכאשר האיזון מופר עלולה להתפתח פקקת (Thrombosis) שמשמעותה היווצרות קריש דם החוסם את כלי הדם, או נטייה לדמם.

פקקת בכלי דם עורקיים הנגרמת על פי רוב בהשראת טרשת העורקים ועקב כשל במערכות הבלימה של קרישת הדם, שוללת מהרקמות הניזונות מכלי הדם שנפגע את האספקה של החמצן ושל החומרים המזינים. התוצאה היא התפתחות אוטם (נמק הרקמה) כמו לדוגמה אוטם שריר הלב, או אוטם במוח.

פקקת בוורידים משבשת את חזרת הדם מהרקמות ללב וממוקמת בדרך כלל בוורידי הרגליים שבהם זרימת הדם איטית. חלקיק של פקקת כזו עלול להינתק מהוורידים ברגליים ולהיסחף לכלי הדם בריאות ולגרום לאוטם בריאה שהוא מצב מסכן חיים. בארצות המפותחות הפקקת בעורקים ובוורידים מהווה גורם תחלואה שכיח וגורם תמותה ראשון, ששכיחותו בערך פי 2 משיעור התמותה מכלל המחלות הממאירות.

קרישת הדם נמנעת באמצעות מספר מערכות בלימה שהעיקריות ביניהן הן:

1. בלימת ספיחה של טסיות לדפנות כלי הדם ואיגורן על ידי פרוסטציקלין שהוא חומר המופרש מתאי אנדותל המצפים את דופן כלי הדם.

2. בלימת האנזים העיקרי בקרישת הדם - תרומבין על ידי מכלול (קומפלקס) בין החלבון אנטיתרומבין לבין פרוטאוגליקן הנעוץ בדפנות כלי הדם.

3. בלימת קרישת הדם באמצעות מערכת חלבון C. מערכת זו היא ייחודית והפעלתה באמצעות אותו תרומבין ההופך פיברינוגן מסיס לרשת פיברין אשר היא המשתית של קריש הדם. תחילה נקשר התרומבין לתרומבומודולין שהוא חלבון המצוי בדופן תאי האנדותל. קשירה זו מנטרלת את פעילות הקרישה של התרומבין, ובמקומה מושרית פעילות אחרת של תרומבין שהיא שיפעול חלבון C. חלבון C משופעל הורס שני מרכיבים חיוניים של מערכת קרישת הדם, פקטור Va ופקטור VIIIa בנוכחות חלבון מסייע, חלבון S, ובדרך זו נעצר תהליך קרישת הדם; 4. הפעלה של מערכת ההמסה של קריש הדם (פיברינוליזה).

תאי הדופן של כלי דם שבו נוצר קריש דם מגיבים לנוכחותו על ידי הפרשה של 2 אנזימים, Tissue plasminogen activator ואורוקינזה (Urokinase) הפועלים על חלבון הדם פלסמינוגן והופכים אותו לאנזים הפעיל פלסמין. הפלסמין הוא אנזים המפרק את רשת הפיברין בתהליך איטי שבסופו עשויה זרימת הדם בכלי הדם להתחדש.

הנטיות התורשתיות לקרישת הדם שתוארו לראשונה היו אלו שבהן חל שיבוש ביצירת אנטיתרומבין, חלבון C או חלבון S. אצל חולים הלוקים בכל אחד מהחסרים הללו קיימת נטייה לפקקת בוורידים ולא בעורקים. הפקקת עלולה להתרחש כבר בגיל צעיר ללא סיבה נראית לעין, או במצבים שהם כשלעצמם מעודדים היווצרות פקקת בוורידים כמו הריון, נטילת הורמונים נשיים, לאחר ניתוחים, השמנת-יתר, או בעקבות חוסר תנועה ממושך.

החסרים בשלושת החלבונים הם נדירים יחסית וניתנים לאבחון רק ב-20%-15% מהחולים שלקו בפקקת בוורידים שאינה מושרית על ידי גורם חיצוני. מצבים תורשתיים אחרים של קרישת-יתר, שהם שכיחים יותר מהחסרים בחלבונים C ו-S ובאנטיתרומבין, תוארו בעשור האחרון באוכלוסייה הלבנה בעולם. הראשון הוא גורם הקרישה V ליידן (ע"ש העיר האוניברסיטאית ההולנדית ליידן שם הוא תואר), והשני הוא שינוי בגן המקודד את ייצורו של גורם הקרישה II (פרותרומבין). כל אחד מהפגמים קיים אצל כ-5% מבני הגזע הלבן, ובקרב כ-20% מהמתקבלים לחדרי מיון בגלל פקקת בוורידים. בגורם הקרישה V-ליידן מוחלפת חומצה אמינית אחת המצויה בעמדה שבה חלבון C משופעל הורס את גורם הקרישה V. עקב השיבוש בפירוק גורם הקרישה V, הבלימה הטבעית של קרישת הדם המוקנית על ידי פרוטאין-C משופעל, מופחתת, והתוצאה - נטייה להתקרשות הדם. השינוי בגן של גורם הקרישה II מביא לידי ייצור-יתר של גורם קרישה זה והתוצאה היא ייצור-יתר של תרומבין. בשנים האחרונות נמצא שסיבוכי הריון כמו מות עובר בשלביו המתקדמים, והפלות נישנות בשלבים מוקדמים יותר (שלוש לפחות) קשורים לנטיות התורשתיות לקרישת-יתר. לגבי סיבוכי הריון אחרים כמו רעלת הריון, הפרדה מוקדמת של השיליה ופיגור בצמיחת העובר, לא הוכחה בוודאות תאחיזה כזאת.

חולים שלקו בפקקת בוורידים ואשר נתגלה אצלם אחד או יותר ממצבי קרישת-היתר מטופלים על ידי תרופות נוגדות קרישת דם למשך זמן שהוא שונה ממקרה למקרה. אצל נשים שחוו הפלות נישנות או מות עובר, יש סיכוי להריון מוצלח אם ניתן טיפול נוגד קרישה במהלכו. בחולים הלוקים בקרישת-יתר תורשתית, שלא התפתחה אצלם פקקת אין מטפלים בתרופות אלא על ידי מניעה, אך ממליצים בפניהם לצמצם את הסיכון להיווצרות קרישי דם על ידי הימנעות מהשמנה, הינזרות מנטילת הורמונים נשיים, ועל ידי מתן טיפול בנוגדי קרישה בעת ניתוחים ולאחר לידה.