פורום גסטרו ומחלות כבד - עמוד 47

שלום בני, באופן תקין הושט עובר מהצוואר לבטן דרך הסרעפת שמפרידה בין בית החזה לבטן. הסרעפת היא שריר הנשימה. זהו שריר גדול שפתח בו מאפשר לושט לעבור. המיקום של מעבר הושט בסרעפת מאפשר לשריר הסרעפת לשמש חלק ממנגנון מניעת ריפלוקס. בבקע סרעפתי חלק מהקיבה משוך למעלה לבית החזה דרך הפתח בסרעפת. במקרה כזה המיקום של הסרעפת לא מהווה מנגנון הגנה ויש סיכון מוגבר לריפלוקס. ריפלוקס הוא עליה של תוכן קיבה לושט, לרוב התוכן הוא חומצי (הקיבה מפרישה חומצה לעיכול המזון). רירית הקיבה בנויה כך שהיא לא ניזוקה מהחומצה. לעומתה, רירית הושט רגישה לחומצה ומתפתחת דלקת. אנחנו מחלקים את הדלקת ל4 רמות לפי חומרתה. במידה והדלקת ממשיכה לאורך זמן עלולה להווצר צלקת עם היצרות ואפילו (לאורך שנים רבות) שינויים שעלולים להוביל לממאירות. לנטון ומשפחת הPPI מפחיתים הפרשת חומצה וכך הופכים את הנוזל שעולה לושט לפחות חומצי ואמורים למנוע את הדלקת. במידה ולא ניתן לבצע ניתוח פונדופליקציה ע"ש ניסן לתיקון הבקע הסרעפתי רצוי לקחת את הטיפול באופן קבוע ולוודא אחת לתקופה שאין דלקת בושט. אם הדלקת נמשכת למרות הטיפול יש צורך לשנות את הטיפול התרופתי בהתאם. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום ד"ר, קודם כל תודה רבה רבה אני לא חושב שהרופא גסטרו שהלכתי דיבר את כמות המילים שאתה רשמת. דבר אחד היה חסר לי זה מה עושים בעניין הוושט היפרסנסטיב?, כאילו הרופא נוירוגסטרו אמר שבנוסף לזה שיש בקע ודלקת בוושט יש גם היפרסנסטיב וושט. אני עדיין אחת לתקופה יש לי צרבות, למשל לפני כיומיים לא ישנתי כמעט כל הלילה בגלל הצרבות[קורה אחת לשבועיים בערך אבל לפעמים זה מתקפה של כמה ימים ולפעמים יש חודשים שאין כלום]. למה זה קשור? כיצד אני יכול לטפל בזה? ועוד שאלה באיזה מקום אני אמור לעבור בדיקות תקופתיות האם בקופת החולים שלי או בבית חולים? אחת לכמה זמן כדאי לי לעשות בדיקת גסטרוסקופיה? פעם אחרונה הייתה לפני כשנתיים. מודה לך מאוד, הלוואי ויכולתי להיות מטופל שלך אבל לדעתי אתה מקבל בעיר אחרת ודרך בית חולים

שלום אדם, השאלה היא האם באמת יש לך רגישות יתר של הושט, או שעדיין מדובר בעלית חומצה למרות הטיפול שאתה מקבל. ברגישות יתר של הושט יש כאבים ללא ריפלוקס. לשם כך יש צורך בבדיקת PH METRY או IMPEDANCE שבודקות עם חיישנים האם יש אירוע של ריפלוקס. בזמן הבדיקה גם תתבקש לסמן מתי אתה מרגיש ריפלוקס ויבדקו את ההתאמה בין התחושה לבין אירועי ריפלוקס אמיתיים. במידה ומדובר בריפלוקס ולא בושט רגיש, אם התסמינים שלך הם בעיקר ליליים, תוכל לקחת בלילה עם תסמינים מרובים EZOX ולבדוק אם עוזר לך. זהו חומר שמצפה את הושט. אין משמעות לחזרה על גסטרוסקופיה במקרה של ריפלוקס, אלא אם התסמינים משתנים (למשל מתחילות הקאות, שינוי בכאבים). בריאות שלמה, אייל הירש

עשיתי בדיקת PH. [הבדיקה הייתה נוראית, הרגשתי כל הזמן עצם זר בגרון, במשך כל ה24 שעות שזה היה מחובר לא הצלחתי לאכול כמעט שום דבר, מלבד מעדן]. התוצאה בPH הייתה שאמנם חוויתי צרבות אבל מבחינת רמת החומציות היא הייתה תקינה, ולכן הרופא גסטרו הגיע למסקנה שיש לי גם היפרסנסטיב, אבל גם רפולקס פזיולוגי כי הייתה לי דלקת ברמה 3[אח"כ ירדה לרמה 1]. השאלה היא מה קורה במצב שבו יש גם היפרסנסטיב וושט וגם רפולקס? האם מספיק להיות מטופל רק בPPI[לנטון] או שיש צורך בטיפול נוסף? כפי שאמרתי שעדיין ישנם מקרים שיש לי צרבות, לא כל יום. תודה רבה רבה על העזרה, אשמח לדעת היכן אתה מקבל פציינטים

שלום אדם, הבדיקה אכן לא נעימה, אך חשובה. במידה ואכן הבדיקות הראו גם על רגישות יתר של הושט, המנגנון הוא ככל הנראה רגישות מוגברת של קצות העצבים בושט ושל המרכזים במח שאחראים על כאב, שמפרשים גירוי תקין בושט כגירוי כואב מאוד. הטיפול במצב זה כולל בעיקר נסיון טיפול במשפחת תרופות שמפחיתות את רגישות מע' העצבים בבטן לגירוי כמו נורטילין או רסיטל. אני מציע שתפנה לגסטרואנטרולוג שמתמחה בתחום של נוירוגסטרואנטרולוגיה או מרפאת תנועתיות באיכילוב או בית חולים גדול אחר. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום ד"ר, ותודה על המענה הסתכלתי על התרופות שאמרת ושניהם נועדו לאנשים שסובלים מדיכאון[הפרעות נפשיות שונות]. האם זה אומר שאני חולה נפש? קצת בלבלת אותי... ממה נובע הוושט היפרסנסטיב? הייתי אצל נוירוגסטרולוג והוא לא ממש עזר לי, כאילו הוא שמע אותי אמר לי שיש לי גם וושט היפרסנסטיב וגם דלקת בוושט[רפולקס] אבל מעבר לזה הוא רק הפנה אותי לעוד שתי בדיקות[מנומטריה, ובדיקת בראוו]. אני כבר לא בטוח האם כדאי לי לעבור את כל הסבל של הבדיקות הללו בכלל, אולי עדיף לי להישאר איך שאני אני לא כ"כ סובל. בייחוד שבבדיקת גסטרו האחרונה אני משום מה לא נרדמתי מהחומר המטשטש ולרופא גסטרו זה לא היה ממש אכפת והוא ביצע אנדוסקופיה מהפה בכל זאת, למרות שממש ניסתי לצעוק שאני ער ושלא ידחוף לא יכולתי ממש כי הפה היה חסום עם האנדוסקופ. האם לדעתך אני יכול פשוט להמשיך ליטול לנטון וזהו? במקום כל הבדיקות הללו שרק גורמת לי ליותר כאב וסבל ואיבוד זמן אודה לעזרתך

שלום אדם, כמו שציינתי בתשובה הקודמת לשאלתך מהי רגישות יתר של הושט,, המנגנון הוא ככל הנראה רגישות מוגברת של קצות העצבים בושט ושל המרכזים במח שאחראים על כאב, שמפרשים גירוי תקין בושט כגירוי כואב מאוד. מאחר והבעיה היא עצבית, הטיפול בבעיה הוא בתרופות המשפיעות על הולכה עצבית. המעי שלנו עשיר בעצבים ולכן נקרא גם "המח הקטן". התרופות הללו משנות את רמת הנוירו-טרנסמיטרים - רמת ההורמונים המכוונים את ההולכה העצבית. אותם נוירוטרנסמיטרים מעורבים גם בהפרעות כמו דכאון או חרדה, לכן התרופות משותפות. אף אחד לא רמז שאתה "חולה נפש" (גם אנשים עם חרדה או דכאון אינם "חולי נפש"). בדיקת הBRAVO היא בעצם בדיקת PH METRY יותר נוחה, שבה במקום ללכת עם צינור באף כל היום למדידת רמת החומציות בושט, מוצמדת קפסולה לושט שמודדת את רמת החומציות למשך 48 שעות ובהמשך נופלת מעצמה. מאחר ובצעת PH METRY, בדיקת הBRAVO לא תוסיף מידע רב. מנומטריה של הושט היא בדיקת לחצים בושט שמיועדת לבדוק את תנועתיות הושט וגם היא בדיקה לא נעימה. אני כמובן מצטער על הנסיון הטאומטי שהיה לך בבדיקת גסטרוסקופיה, אין לכך סיבה ואני מקווה שהעברת את החוויה אני מציע שתפנה למרפאה לתנועתיות באחד מבתי החולים להמשך מעקב. המשך הטיפול במצבך תלוי מאוד בחומרת תסמיניך. אם הם משמעותיים כדאי שתנסה את הטיפול המוצע ומעקב, במידה ולא, המשך בחייך. בריאות שלמה, אייל הירש

תודה ד"ר, אתה באמת רופא מעולה. וכיף שיש אפשרות לפנות לרופא בצורה הזאת, בהמשך אני אולי יתפנה לפנות למרפאה בבית חולים. תודה רבה רבה, הרגעת אותי מאוד, עזרת לי מאוד

שלום עזרה, להפרעה קלה בתפקודי הכבד כמו אצלך יכולות להיות סיבות רבות מפשוטות מאוד כמו זיהום ויראלי חולף, שימוש בתוספי מזון, טיפול תרופתי אחר שאתה לוקח, ועד למחלות כבד מורכבות יותר (דלקת ויראלית, מחלות אימוניות של הכבד, שקיעת ברזל, צליאק וכו'). במידה וההפרעה בתפקודי הכבד ללא שיפור או מחמירה יש לבצע בדיקות דם והדמיה (US כבד) כצעדים ראשונים לבדיקת הסיבה להפרעה בתפקודי הכבד. החיסון לקורונה יכול להיות קשור, אך אז, כמו עם הפסקת טיפול תרופתי (למשל הויטמינים) הוא אמור לחלוף. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום דפנה, תסמונת לינץ היא הסיבה השכיחה ביותר כגורם תורשתי לממאירות מעי גס (גורם ל3% ממאירויות המעי הגס באוכלוסיה הכללית ול8% מממאירויות המעי הגס לפני גיל 50). מאפייניה הם סיכון מוגבר לממאירות מעי גס, ממאירות ברחם וממאירויות נוספות. התסמונת היא אוטוזומלית דומיננטית – כלומר הסיכון לממאירות עולה גם אם רק אחד ההורים מוריש לצאצא\ית גן פגום (אלל יחיד פגום). הגנים הפגומים שייכים למשפחת גנים שאחראים על תיקון שגיאות DNA (DNA mismatch repair genes). בתפקוד לקוי של תיקון DNA, מצטברות בו שגיאות שיכולות לגרום לממאירות. הגנים הקשורים לתסמונת לינץ' הם:MLH1. MSH2, MSH6, PMS2. כשיש שתי מוטציות הן יכולות להיות על אותו אלל של גן (כמו שני פנצ'רים באותו גלגל) ואז רק אחד ההורים הוריש את האלל הפגום, או על שני אללים (שני גלגלים ,בכל אחד מהם פנצ'ר אחד במקום אחר) ואז שני ההורים הורישו אלל פגום. אם הפגם הגנטי לא נמצא בצביעה בעור, יתכן שמדובר בתוצאה לא מדוייקת של הבדיקה או אכן במוזאיקה. בכל מקרה במידה ויש תסמונת לינץ' החשיבות היא לגבי המשך המעקב בבנכם ובשאר קרובי המשפחה. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום גליה, בהרדמה מלאה ניתן חומר הרדמה שמביא לירידה במצב ההכרה ושינה (בדר"כ בשילוב עם חומר נוגד כאב) דרך הוריד. היתרון הוא בכך שהמטופל אינו מודע לפעולה שמתבצעת ולא זז בכלל. החסרונות הם הסיכונים הנוספים של הרדמה כללית (שנוספים לסיכוני הפרוצדורה) שהם: דיכוי נשימתי ולבבי. לרוב מדובר בסיכונים קטנים מאוד, ומרדים מיומן יוכל בקלות לטפל בכל בעיה שתעלה. בהרדמה מקומית ניתן חומר מאלחש לעור ולשכבות העמוקות יותר טרם הפעולה, אך אין השפעה על מצב ההכרה, הלב או הנשימה. היתרון הוא העדר הסיכונים בהרדמה מלאה בכך שאין למעשה צורך במרדים. החסרון הוא שהמטופל עלול לנוע בזמן הפעולה (אבל אני מניח שאמך תוכל לשתף פעולה ולא תזוז). כל מחלקה בוחרת במה שנח לה ולרופאיה. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום גלי, אני מצטער לשמוע על בתך ומקווה שהוקל לה. הקשר בין מחלות מעי ומחלות בטניות יכול לנבוע ממספר סיבות וביניהן: * דלקות או תהליכים דומים בבטן ש"יושבים" בסמוך לשרירים שמשתתפים בכיפוך הירך (למשל שרירי הפסואס). למשל דלקות מעי (למשל בקרוהן או דלקת תוספתן). האבחנה תעשה בדר"כ עם הדמיה (CT למשל). * מחלות זיהומיות (ויראליות או חיידקיות) שמערבות את איברי הבטן עם תגובה חיסונית שגורמת לדלקת במפרקים (נקראת דלקת מפרקים ריאקטיבית) *מחלת מעי דלקתית שיכולה להיות מלווה בדלקות מפרקים (קרוהן או קוליטיס). זריקה לrectus sheath (מעטפת שריר הבטן) מרמזת על כאב שמקורו בדופן הבטן ולא תוך בטני. כאב כזה יכול לנבוע מדלקת של השריר או קרעים קטנים. כאב כזה יכול להתגבר גם בתנועת ירכיים וכך להגביל את תנועתן. במידה ואכן זו הבעיה, הרי שהיא ניתנת לפתרון עם טיפולים נוגדי דלקת וזריקות מקומיות ולרוב חולפת לאחר זמן. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום, כבד שומני (NAFLD) הוא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי (עד 45%) עקב העליה בשכיחות של גורמי הסיכון: יל"ד, היפרליפידמיה (כולסטרול גבוה), סכרת מסוג 2, וסינדרום מטבולי. כבד שומני עלול להוביל לדלקת בכבד (NASH) וכתוצאה להצטלקות הכבד. רוב המטופלים עם כבד שומני ללא תסמינים. לרוב מדובר בממצא מקרי בעת בירור הפרעה בתפקודי הכבד או בזמן בדיקת הדמיה שבוצעה מסיבות אחרות. מיעוט המטופלים עם תסמינים כוללים חולשה, תשישות ותחושת אי נוחות בבטן ימנית עליונה. ממצא בהדמיה של כבד מוגדל ניתן לראות ב5% מתוך המטופלים עם כבד שומני. בירור יכלול - שלילה של סיבות אחרות של כבד שומני - שלילה של מחלת כבד כרונית אחרת לצורך כך יש לבצע בדיקות דם מקיפות לתפקודי כבד, סקר מחלות כבד והדמיה לשלילת הצטלקות הכבד. הטיפול העיקרי בכבד שומני כולל איזון גורמי סיכון: - ירידה במשקל של כ5-10% ממשקל הגוף - איזון היפרליפידמיה אם ישנה - איזון מיטבי של סכרת עם דיאטה וטיפול תרופתי. לעיתים נדרש שינוי טיפול תרופתי והוספת טיפול כמו סקסנדה. במידה ואין גורמי סיכון לאזן מומלץ מעקב בלבד לאחר סקר מחלות כבד והדמיה. כבד שומני בהחלט יכול להתקדם למצב של צלקת כבדתית מתקדמת ועד שחמת והשתלת כבד ולכן מצריך מעקב וטיפול בגורמי הסיכון. יש היום תרופות חדשות בפיתוח שמיועדות לטפל בכבד שומני וחלקן נמצאות בשלבי ניסוי במכוני כבד בבתי חולים שם גם ניתן לקחת בהם חלק. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום רונן, קצב התרוקנות הקיבה שונה מאדם לאדם. לפי הסתכלות על קצב ההתרוקנות בבריאים ובחולים נקבע גבול של איטיות שממנו מוגדר המצב כמחלה "גסטרופרזיס" = העדר התרוקנות קיבה. המצב עצמו ככל הנראה מאוד לא שכיח, ומופיע יותר בנשים ומבוגרים: בנשים 37.8 למאה אלף, בגברים 9.6 למאה אלף. המצב יכול להופיע בכל גיל. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום מיה, ישנן מספר עבודות שמראות על כך שתסמונת המעי הרגיז יותר תסמינית בנשים לאחר המנופאוזה לעומת נשים לפני מנופאוזה. התסמינים העיקריים היו החמרה בכאבי בטן ועצירות. הקשר בין התסמינים למנופאוזה לא ברור לגמרי, ואין עדויות מספקות שמדובר בדיסביוזיס שגורם להבדל הזה. אין ספק שמנופאוזה משנה את הרכב המיקרוביום של הוגינה. מצד שני יש עדויות שמראות שדיסביוזיס (למשל במחלות מעי) גורם לירידה ברמות האסטרוגן (יש אנזימים חידקיים שמפעילים צורות לא פעילות של אסטרוגן במעי), וכך גורמים לשינויים מטבולים וכו'. כמו שכתבתי, אין עדויות מספקות שדיסביוזיס (שינוי באוכלוסיית החיידקים במעי) גורם להחמרה בתסמונת המעי הרגיז (IBS) בנשים במנופאוזה. מעבר לכך, אין עדות לדיסביוזיס כגורם משמעותי בIBS וסיכום העבודות של השתלת צואה בIBS - אינו מראה יעילות. לטיפול הורמונלי טיפול במניעת תסמינים כמו גלי חום, אבל גם סיכון לתופעות לוואי כמו עליה באירועים של קרישיות (אירוע מוחי למשל) ולכן הוא מוגבל בזמן. הוא אינו מומלץ לטיפול בתסמונת המעי הרגיז. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום רונן, מבחינת הדמיה של מערכת העיכול יש יתרונות וחסרונות לCT ולMRI. למשל - MRI של דרכי המרה יהיה מדוייק יותר מCT ויראה ממצאים עדינים יותר. בהדמיה של מערכת העיכול לMRI (MRE) יתרון שהבדיקה נעדרת קרינה מייננת. החסרון הוא שמכיוון שהבדיקה לוקחת זמן רב והמעי זז כל הזמן יש צורך לתת תרופה להאטת פעילות המעי (תדמיין צמצם של מצלמה פתוח זמן רב וקולט תמונה מטושטשת). CT של מערכת העיכול (CTE) הוא עם קרינה מייננת, אך גם מהיר יותר ולכן אין צורך להאיט את פעילות המעי ויש פחות חשש לקליטת תמונה מטושטשת עקב תנועתיות מעי. בשתי הבדיקות יש צורך בחומר ניגוד בשתיה ובהזרקה. אין לMRI יתרון מבחינת דיוק ולעתים אף להפך. בריאות שלמה, אייל הירש

תודה על התייחסותך ד״ר. אז האם ct בטן יכול לספק אבחנה טובה לגבי תהליך דלקתי במעי? האם רמת הדיוק במקרה כזה תהא גבוהה דיה או שמא אבחנה כזו מומלץ להשיג באמצעות בדיקות פולשניות יותר?

שלום רענן, הבדיקה הרגישה ביותר היא בדיקת קפסולת וידיאו של המעי הדק. בריאות שלמה, אייל הירש