סיבוכים שניתן למנוע לאחר החלפת מפרק ירך במשתל מלאכותי

שניים מהסיבוכים האפשריים לאחר ניתוח החלפת מפרק הירך הם: נזק לעצב (הסיאטי פרונאלי) ולעצב הפמורלי; והתגרמות הטרוטופית. בכתבה מראה עבור כל אחד - מהם הסיכונים ומה ניתן לעשות על מנת למזער אותם?

נזק עצבי
העצב הסיאטי (פרונאלי) והעצב הפמורלי הם הנפגעים ביותר בניתוח זה. עצבים אלו מוגדרים כעצבים פריפריים.
שכיחותה של פגיעה עצבית מוטורית וסנסורית בניתוח החלפת מפרק הירך שונה בפרסומים השונים. השוני ככל הנראה מושפע מיכולתו הכירורגית של המנתח ומהקפדה על טכניקה כירורגית נכונה וזהירה. יש המגדירים אותה כסיבוך חמור ביותר, אבל יש המתארים גם שיפור ספונטני בחלק מהמקרים, אם כי ללא שיפור מלא.

במאמר בנושא אשר פורסם בכתב העת של החברה הבינלאומית לכירורגיה אורתופדית וטראומטולוגיה, נכתב:
שכיחות של נזק עצבי דווחה ב- 1-1.5 אחוזים מניתוחים פרימריים וב- 3.2% מניתוחי רביזיה. ניתוחי רביזיה וניתוחי נקיעה מולדת של הירך היוו במיוחד פקטור של סיכון. במחצית מהמקרים, הסיבה לנזק לא אובחנה. בשליש מהמקרים אירעה טראומה ישירה של מתיחה ומעיכה של העצב. בחלק מהמקרים נגרם נזק כתוצאה מדימום מחוץ לעצב או בתוך עטיפת העצב. בין גורמי הסיכון לנזק עצבי הודגשה מתיחה בזמן הניתוח בשימוש ברטרקטורים ובעיקר בניתוחי רביזיה ממושכים ומסובכים יותר.

פעמים רבות הניתוח לטיפול בנזק העצבי (ניורוליזיס) נמצא מאכזב. הפרוגנוזה, לדעתם, נקבעה במידה רבה בעת גרימת הנזק. אי לכך, חובת הזהירות של המנתח מחייבת אותו - בהדרכת הצוות בעת תכנון הניתוח, בפיקוח מתמיד על צוות העוזרים ובנקיטת אמצעי זהירות בעת ביצוע הניתוח ולאחריו, כגון: זהירות בשימוש ברטרקטורים סביב האצטבולום, זיהוי העצב הסיאטי בניתוח חוזר (רביזיה) והפרדתו מרקמה צלקתית על מנת להגן עליו, ניטור אלקטרופיזיולוגי של העצב הסיאטי בזמן הניתוח במקרים קשים.

כמו כן, מודגש גם מתן התראה למנותח\ת לפני הניתוח על הסיכון לפגיעה בעצב.

התגרמות הטרוטופית (היווצרות של 'עצם פרא')
התגרמות הטרוטופית היא סיבוך שכיח המתרחש בכ- 50% מהמקרים ובכשליש מהמקרים מדובר בסיבוך חמור. חלק מהגורמים המהוים בסיס להיווצרות של התגרמות הטרוטופית מוכרים היטב וכוללים: התגרמות הטרוטופית בניתוח קודם, ארתריטיס היפרטרופית (אוסטיופיטים), הגבלה ניכרת קדם ניתוחית של תנועת מפרק הירך, ניתוחים חוזרים (רביזיות) של מפרק הירך.

בהיווצרותה בשבועות הראשונים לאחר הניתוח, גורמת 'עצם פרא' לתגובה דלקתית ולכאבים. אלו שוככים עם הזמן, אבל המגבלה העיקרית הכרונית הנגרמת היא לטווח התנועה של המפרק. כשכמות העצם מרובה היא עלולה לגרום לאנקילוזיס של המפרק המושתל. לאחר היווצרותה, לא ניתן להתגבר עליה, אלא על-ידי כריתה כירורגית המותרת לביצוע רק לאחר שהעצם הבשילה, כעבור כשנה וחצי. ניתוח לכריתה בטרם הבשילה תגרום לחזרתה בעוצמה רבה עוד יותר.

מניעת אוסיפיקציה הטרוטופית
ישנן שיטות רבות למניעה אפקטיבית, גם אם לא תמיד מוחלטת, של אוסיפיקציה הטרוטופית לאחר ניתוח מפרק הירך. הטיפול המונע אמור להיות מתוכנן במסגרת ההכנה לניתוח ולהינתן מיד או סמוך ככל האפשר לאחר הניתוח:

1. הקרנת רנטגן במנת קרינה נמוכה מיד לאחר הניתוח היא טיפול מונע אפקטיבי ביותר, אם כי קיים חשש לסיכון נאופלסטי בקרינה מייננת.

2. מתן טיפול תרופתי של נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID) הוא טפול יעיל ביותר.
ישנן קבוצות רבות של תרופות נוגדות דלקת. פעילותן העיקרית היא שיכוך הדלקת והכאב הנלווה, דרך מנגנון של הפרעה ביצירת פרוסטגלנדינים על-ידי חסימה אנזימטית. לכל תרופה יש גם פעילות מונעת אוסיפיקציה והיא שונה בכל קבוצה. הספרות הרפואית מתייחסת בהרחבה לפעילות המונעת אוסיפיקציה של מכלול קבוצת נוגדי הדלקות. רוב הספרות ככולה מתייחסת לאחת מהתרופות הללו – אינדומתצין – כמוכחת ביעילותה ומקובלת ביותר מבין מגוון התרופות הקיימות.

3. מחקר העוסק בשילוב קרינה ואינדומתצין תוכנן במטרה למנוע היווצרותה של עצם הטרוטופית גם במקרים החמורים של כריתה חוזרת של עצם פרא.

מאת: פרופ' דוד מנדס, מומחה לאורטופדיה