טיפול מבוסס מנטליזציה (Mentalization based treatment)

אתה מתפרץ על בת הזוג שלך לאחר ששכחה שביקשת ממנה לקנות חלב ואחר כך שואל את עצמך מדוע הגבת בצורה קיצונית כל כך; את מקבלת מחמאה על המצגת אבל משהו גורם לך להרגיש שהמחמאה אינה כנה; אתה מוותר לבן שלך למרות שהתחצף מאחר ואתה יודע שקבוצת הכדורגל שלו נחלה היום כישלון מחפיר... דוגמאות אלו ורבות אחרות מדגימות את היכולת האנושית למנטליזציה - יכולת רגשית-קוגניטיבית שזיהו הפסיכולוגים פיטר פונגי ואנטוני בייטמן העומדת בבסיס מודל הטיפול מבוסס המנטליזציה שפותח לטובת טיפול בבעלי הפרעת אישיות גבולית.

מהי מנטליזציה?

מנטליזציה מוגדרת כצורה של קוגניציה חברתית אשר מאפשרת לנו לדמיין את הפעילות המנטאלית האנושית, הן של עצמנו והן של אחרים, במונחים של רצונות, רגשות, צרכים, מטרות וכן הלאה. בהתאם להגדרה זו, עומדת המנטליזציה בבסיס יכולתנו להבין את המניעים להתנהגותנו ולהתנהגותם של אחרים: היא מאפשרת לנו לשאול את עצמנו מדוע אנו מגיבים בתוקפנות בכל פעם שמבקרים אותנו; היא מאפשרת לנו לחוש אמפתיה כלפי אדם אחר והיא אף מאפשרת לנו להתמצא במצבים חברתיים גם מבלי שנקבל הסברים ברורים למתרחש.

היכולת למנטליזציה, אם כן, הינה יכולת חיונית לתפקודים בסיסיים כמו ויסות רגשי הנובע מהמודעות לתהליכים הרגשיים, והיכולת לקיים קשרים בין אישיים יציבים. כאשר פגועה יכולת המנטליזציה באופן משמעותי, האדם למעשה מצוי בכאוס חברתי בו אנשים נתפסים כנוהגים באופן שרירותי, ובו רגשות עוצמתיים מתעוררים ללא פשר. באופן לא מפתיע, כרוך מצב זה במצוקה רגשית וחברתית אשר באה לידי ביטוי בשני אספקטים מרכזיים:

• פגיעה ביכולת הוויסות הרגשי: ללא יכולת להבין את מקור הרגשות או לקרוא להם בשם, אין אפשרות לווסת ולעבד אותם. היעדר יכולת זו עשוי להביא לפנייה לאסטרטגיות הרגעה עצמית אשר יתכן והינן יעילות בטווח הקרוב אולם הרסניות בטווח הרחוק (למשל פגיעה עצמית ושימוש בסמים ואלכוהול).

• קשיים בין אישיים: חוסר יכולת לדמיין מה מתרחש בנפשו של אדם אחר באופן גמיש הינו מתכון בטוח לאי הבנות, חיכוכים ואכזבות מאחר ויש בו "הזמנה" לפרשנות אישית, סובייקטיבית שהינה פעמים רבות שלילית. ללא היכולת לשער מה מתרחש בנפשו של אדם אחר, נפגעות יכולות חיוניות לקיום קשרים בין אישיים כמו תחושת אמפתיה ועניין באחר, הבעת חמלה, יכולת להתמודד עם אכזבות מצד אנשים אחרים, ניהול משא ומתן, הימנעות מהתפרצויות זעם והתנהגות אלימה כלפי אחרים וכד'.

כיצד מתפתחת מנטליזציה?

מנטליזציה אינה יכולת מולדת אלא יכולת הנרכשת בשלבי הילדות המוקדמים בתוך הקשר בין אישי, כחלק מההתקשרות המוקדמת בין הילד להורה. הילד הצעיר חווה תחושות ורגשות בלתי מובחנים אשר ללא קבלת עזרה חיצונית - לא ידע לקרא להם בשם. ההורה, באופן טבעי, מסייע לילד לחבר בין רגשותיו להתנהגותו ("למה אתה בוכה...? אתה עצוב?"; "נעלבת כשהוא קרא לך טיפש, אבל אסור לך להרביץ גם כשאתה נעלב!"), ומכוון אותו להתבונן גם בעולמם הפנימי של אנשים אחרים ("אבא עייף, אל תעיר אותו"; זה לא נעים כשאתה חוטף לה!"). בגילאים הצעירים למעשה עורך ההורה עבור הילד את התהליך המנטלי, כאשר עם התפתחותו הקוגניטיבית, הרגשית והשפתית של הילד גדלה יכולתו לעסוק במנטליזציה באופן עצמאי ללא תיווך ההורה.

היכולת למנטליציה כמובן אינה נרכשת באופן חד פעמי אלא ממשיכה להתפתח עם הזמן, הופכת מתוחכמת ומעמיקה יותר ויותר ולבסוף כוללת גם אספקטים הנוגעים לתפיסה מורכבת של האחר ולקשר בין אירועי עבר והווה. יכולת לא פחות חשובה אך קשה לרכישה הינה היכולת לעסוק במנטליזציה ב'זמן אמת', גם כאשר מלווה הסיטואציה ברגשות חזקים. לדוגמא, חוסר יכולת להבין בזמן אמת מדוע אני כל כך כועסת על בן הזוג שאיחר בעשר דקות עלולה להביא להתפרצות מריבה קשה בעוד שיכולת לומר לעצמי 'האיחור שלו גורם לי להרגיש שלא אכפת לו, אבל אני יודעת שזה לא כך'- עשויה לשכך את העוצמות הרגשיות ולמנוע התפרצות זעם שאינה פרופורציונאלית לאירוע.

מרבית האנשים רוכשים שליטה מספקת ביכולת לבצע מנטליזציה. אולם אצל חלק מהאנשים, ובפרט אצל רבים מהמאובחנים עם אישיות גבולית, אינה מתפתחת יכולת זו באופן מספק. הסיבה לכך במרבית המקרים היא שילוב בין מאפייני הילד המולדים והיחס הסביבתי. ילדים הנולדים עם טמפרמנט סוער ונטייה לעוצמות גבוהות של רגשות זקוקים לסביבה שיכולה לחזק באופן משמעותי את היכולת למנטליזציה. כאשר ילד עם מאפיינים אלו חי בסביבה שאינה עסוקה מספיק בעולמו הרגשי ואינה מעודדת אותו לביצוע מנטליזציה, קיים סיכון משמעותי לכך שהוא יפתח אישיות גבולית. לחלופין, חלק מההורים אמנם מגיבים לילד אך עושים זאת באופן המשקף את מצבו הרגשי בלבד, מבלי להציע זוויות ראייה אלטרנטיביות, וכך הם אינם מאפשרים התפתחות עמדה מנטאלית מורכבת ועשירה.

טיפול מבוסס מנטליזציה

מודל טיפול מבוסס מנטליזציה מניח כי הפגיעה ביכולת המנטליזציה היא העומדת בבסיס קשייו הרגשיים והבין אישיים של המטופל בעל האישיות הגבולית. בהתאם לכך, המודל הטיפולי אינו חותר ליצירת תובנה או קישור בין אירועי עבר להווה, אלא מתמקד בקשיי המנטאליזציה המתגלים בחיי המטופל בכלל ובחדר הטיפולים בפרט.

הטיפול מכוון לזיהוי מצבים בהם משלם המטופל מחירים כבדים על היעדר היכולת למנטליזציה כמו מריבות עם בני זוג ובני משפחה, קשיים במקום העבודה וקושי להתמיד בטיפול פסיכולוגי. בהתבסס על הבנה זו, מתמקדים המטפל והמטופל בהרחבת יכולתו של המטופל לעסוק במנטליזציה גם לסיטואציות שהינן סוערות ואינטנסיביות מבחינה רגשית. הרחבה זו מושגת באמצעות זיהוי קפדני של מחשבות, רגשות, אמונות, תחושות ותקוות של המטופל והתבוננות באופן בו הם משפיעים על התנהגותו וחווייתו. הקשר הבין אישי הנוצר בין המטפל והמטופל במסגרת הטיפול והחוויה הרגשית המתעוררת בעקבותיו יוצרים מרחב בו ניתן לתרגל את יכולות המנטאליזציה. כך, למשל, במקרה של התפרצות זעם , מונחה המטופל לאחריה לתאר את תהליכי החשיבה והרגשות שהובילו להתפרצות ("חשבתי שאתה שונא אותי ושנמאס לך ממני כשאמרת שצריך לסיים את הפגישה למרות שבכיתי") ולהתבונן בהתפרצות מתוך זוויות ראייה אלטרנטיביות.

מחקרים רבים בדקו את יעילות הטיפול מבוסס המנטליזציה ומצאו כי הוא אכן יעיל ומסייע בהפחתת התנהגויות אובדניות ופגיעה עצמית, בשיפור המיומנויות הבין אישיות ובירידה בתחושות של חרדה ודיכאון.