הפרעות בתפקוד המיני

הפרעות בתפקוד המיני הינן הפרעות הפוגעות ביכולת לקיים יחסי מין. נהוג לחלקן בהתאם לשלב בתגובה המינית בו קיימת עכבה המפריעה לפעילות המינית, וכן לפי הביטוי השונה של ההפרעות אצל גברים ונשים. מלבד חלוקות אלה ישנן גם הפרעות מיניות של כאב, בהן הפעילות המינית כרוכה בכאב ולא בעונג. שיטת סיווג זו, הנהוגה ב- DSM מבוססת על תיאור התסמינים של תפקוד מיני לקוי.

הגורם לתסמינים הללו יכול להיות גופני-אורגני, אך לעיתים קרובות יותר מדובר בתסמינים שמקורם בהפרעה במישור הנפשי או הבין אישי. סיבות אפשריות להפרעות בתפקוד המיני הן מתח נפשי, בעיות במערכת היחסים, דימוי עצמי נמוך, תפיסות מעוותות לגבי מין ומיניות והשפעות סביבתיות- תרבותיות. יתכן גם שילוב של מספר עכבות הקשורות לתפקוד המיני.

ההפרעה בתפקוד עלולה להופיע באופן פתאומי או לחילופין לאחר תקופה של תפקוד מיני רגיל, ואף יכולה להיות חלקית בהשפעתה ולהופיע רק עם פרטנר מסוים או בסיטואציות מסוימות.

הסובלים מהפרעות בתפקוד המיני סובלים לעיתים קרובות גם מתסמיני חרדה או דיכאון המתעוררים בעקבות תחושת התסכול וחוסר הסיפוק המלווים את ההפרעה.

בעת מתן אבחנה של הפרעה בתפקוד המיני יש לוודא כי ההפרעה איננה נובעת ממצב רפואי כללי כלשהו, או מצריכת חומרים פרמקולוגיים (כמו תרופות או סמים).

הפרעות בשלב הראשון של התגובה המינית - שלב התשוקה המינית

עכבות בתשוקה המינית יכולות להופיע כהפרעה בפני עצמה, או ללוות הפרעה אחרת בתפקוד המיני. האבחנה ניתנת רק אם האדם מדווח על מצוקה נפשית הנגרמת לו בשל העדר התשוקה, או אם בן/בת הזוג נמצאים במצוקה נפשית בשל כך. נהוגה חלוקה לשני תתי-סוגים של הפרעה בשלב זה:
• הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית- מאופיינת בהעדר רצון מיני או פנטזיה מינית.
• הפרעת דחייה ממין- הימנעות ודחייה ממגע מיני עם פרטנר.

שכיחות

תת הסוג הראשון הינו שכיח יותר מהשני, במיוחד אצל נשים. ההערכה היא שכ- 20% מהאוכלוסייה סובלת ממנו.

גורמים

ישנן סיבות אפשריות רבות להפרעה בתשוקה המינית:

• סיבות הקשורות בסביבה החברתית כמו ליקוי בחינוך המיני, דעות קדומות ועמדות שליליות של הסביבה בנוגע למין.

• סיבות פסיכולוגיות אישיות: לפי שלבי ההתפתחות הפסיכו-סקסואליים של פרויד הפרעה בתשוקה המינית נובעת מעכבה בשלב הפאלי, ומאי פתירתו של תסביך אדיפוס. אצל הגבר למשל הדבר עלול להתבטא בפחד מפני אבר המין הנשי, ויכול להגיע עד כדי פחדים מפני סירוס ("vaginana dentate" - הנרתיק הנשי נתפס באופן לא מודע כבעל שיניים מסרסות). אצל נשים, באופן דומה, עלול להתפתח בשלב הפאלי פחד ממין וממיניות. פרט לפחד ממין ישנם קשיים רגשיים נוספים העלולים להביא לחוסר עניין במין, כמו קשיים ביצירת קשר רגשי בין אישי, הערכה עצמית נמוכה, או הפרעות נפשיות כמו דיכאון, חרדה או מצבי דחק מתמשכים. גם הימנעות ממושכת מחיי מין או ניסיון מיני קודם מכאיב ולא מהנה, עלולים להביא לחוסר עניין הולך וגובר במין ולחוסר תשוקה מינית.

• גורמים הקשורים ליחסים הם עוינות כלפי בן/בת הזוג, או משבר בזוגיות (בד"כ קורה לאחר שנים רבות ביחד).

הפרעות בשלב השני של התגובה המינית - שלב הריגוש המיני

אלו הן תופעות שחוזרות על עצמן בזמן הפעילות המינית ומתבטאות בקושי לתפקד בזמן יחסי המין. מדובר בתגובות פיזיולוגיות הנעצרות או נעדרות בשל חוסר ריגוש מיני, שאינו נובע ממחלה גופנית או נפשית, או מתופעות לוואי לתרופות. נהוג לחלק תופעות אלה להפרעות בריגוש המיני של נשים והפרעות בריגוש המיני של גברים, ובעבר נהוג היה לכנותן בשם "פריג'ידיות" אצל נשים או "אימפוטנציה" אצל גברים. כיום נהוג להתייחס למצבים אלה כניתנים לטיפול ולראותם כנובעים ממקור פסיכולוגי. שכיחות ההפרעות מסוג זה אינה ידועה, אך נראה כי נשים לוקות בה יותר.

כאמור, הסיבות להפרעה בריגוש המיני הן לרוב פסיכולוגיות, והן דומות לסיבות האפשריות להפרעות בתשוקה המינית.

• הפרעות נשיות בריגוש המיני: הפרעות הבאות לידי ביטוי בחוסר סיכה וחוסר תפיחה נרתיקית. הפרעה בשלב הריגוש קשורה לעיתים להפרעה בשלב הקודם- חוסר עניין במין, אך לא בהכרח. ישנם מקרים בהם לאישה תשוקה רבה, אך התשוקה מופיעה לפני או אחרי יחסי המין ולא בזמן היחסים, בשלב בו אמורים לחוש ריגוש ועוררות. למרות שמדובר בד"כ בבעיה שמקורה פסיכולוגי, ישנה השערה שבמקרים מסוימים בעיות הורמונאליות אצל נשים גורמות להופעתה. כמו כן יש לבדוק לקיחה של תרופות מסוג אנטי-היסטמינים או אנטי-כולינרגים, שעלולות לגרום להתייבשות של חומר הסיכה הנרתיקי. נשים אלו יסבלו לרוב גם מהפרעה בשלב הבא- שלב האורגזמה המינית, ויחוו בד"כ את המשגל כלא נעים ומכאיב (dyspareunia).

• הפרעות גבריות בריגוש המיני: הפרעה בזקפה. זוהי הפרעה המתבטאת בחוסר יכולת לבצע חדירה בשל חוסר תפקוד זקפתי. ההפרעה יכולה להתקיים מתחילת חיי המין של הגבר, או להופיע במהלך החיים, או רק במצבים מסוימים או עם פרטנר מסוים. ישנה הערכה ש 10%-20% מהגברים סובלים מצורה זו או אחרת של ההפרעה, כשהסוג הנדיר ביותר הוא הפרעה בזקפה המתקיימת לכל אורך החיים (כלומר- גבר שמעולם לא הגיע לזקפה ולא קיים חדירה). שכיחות ההפרעה עולה עם הגיל. הסיבות לה עלולות להיות אורגניות או פסיכולוגיות או שילוב של שתיהן, כאשר אצל גברים צעירים יותר הסיבות בד"כ פסיכולוגיות. ניתן לשלול גורם אורגני להפרעה כאשר מדובר בהפרעה בזקפה שמתרחשת רק בסיטואציה מסוימת, או בתקופה מסוימת, לצד קיומה של זקפה בנסיבות אחרות (כמו זקפת בוקר, זקפה במהלך מחשבות על מין או אוננות). נוכחות של פרטנר זמין, היסטוריה של חיי מין פעילים והעדר מחלות של כלי הדם מורידים את הסיכוי לסבול מהפרעה בתפקוד הזקפה.

מנקודת מבט פסיכולוגית יש המקשרים את בעיות הזקפה לסופר-אגו ביקורתי ונוקשה. פרויד התייחס לסוג מסוים של בעיות בזקפה אצל גברים המתקשים לקיים מגע מיני עם אישה שהם אוהבים ומעריכים. עבורם משיכה מינית איננה יכולה להתקיים יחד עם חיבה והערכה לאותה האישה.

הפרעות בשלב השלישי של התגובה המינית - שלב האורגזמה

קושי או חוסר יכולת להגיע לשלב האורגזמה מתבטא בצורה שונה אצל נשים וגברים. בנוסף, אצל גברים ישנו סוג נוסף של הפרעה בשלב האורגזמה - השפיכה המוקדמת.

• עכבה באורגזמה הנשית: עכבה באורגזמה נשית הינו קושי חוזר ונשנה, עיכוב או חוסר יכולת להגיע לאורגזמה לאחר ריגוש מיני וגירוי מתמשך. השכיחות של ההפרעה אינה ידועה, אך ידועה שנשים רבות לא חוות אורגזמה בשעת משגל, או חוות אותה לעיתים רחוקות. אם ידוע שמדובר באישה שיכולה לחוות אורגזמה, באמצעות אוננות למשל, יש לבדוק את הלחץ אליו חשופה האישה כתוצאה מהגדרות תרבותיות מעוותות, ציפיות לא ריאליות או לחץ מכיוון בן הזוג.

• עכבה באורגזמה הגברית: עכבה באורגזמה הגברית הינה קושי רב, איחור או חוסר יכולת להגיע לשפיכה, לאחר שלב תקין של גירוי וריגוש. ההפרעה עלולה להתקיים על רקע טראומה מינית מוקדמת, על רקע רגשות אשמה שמקורם בדת או בחינוך, או על רקע של תסכול בקשר הזוגי פחד מהתעברות של בת הזוג כתוצאה מהמגע המיני, או פחדים אחרים, מודעים או לא מודעים. ההערכה היא ששכיחות ההפרעה היא כ- 5% מהגברים. בעוד שאצל נשים עכבה באורגזמה קשורה יותר לחיי הרגש הפנימיים, אצל הגבר קשורה יותר ההפרעה למערכת היחסים הבין אישית. בד"כ מתלווה להפרעה קושי במישור הבין אישי - קושי ליצור קשר אינטימי וקשיים בתקשורת. יש לציין שהפרעה זו יכולה להופיע גם כתופעת לוואי לתרופות מסוימות כגון טיאורידזין (מלריל).

• שפיכה מוקדמת: חוסר שליטה על הפליטה, שפיכה המופיעה אצל הגבר לפני שהוא רוצה בכך ומובילה לחוסר סיפוק עבור הגבר ובת/בן זוגו. הפרעה זו נובעת לרוב מסיבות פסיכולוגיות וקשורה למצבי דחק וחרדה, כמו בהתנסויות מיניות ראשונות, המלוות במתח ובהתרגשות, בהן שפיכה מוקדמת הנה שכיחה. סיבות נוספות הן בעיות רגשיות בזוגיות, מתח בין בני הזוג, או חוסר עניין מצד הפרטנר.

הפרעות מיניות של כאב

הפרעות מיניות של כאב בזמן המשגל נקראות דיספראוניה (dyspareunia), והן עשויות לנבוע מגורמים פסיכולוגיים או אורגניים, כאשר בדרך כלל מדובר בשילוב של גורמים משני הסוגים. כאבים אלה נפוצים יותר אצל נשים. באחוז גבוה מהמקרים ההפרעה מלווה בהפרעות גופניות כמו פתולוגיה באזור האגן. אצל גברים בד"כ ימצא גורם גופני להפרעה, כמו זיהום. יחד עם זאת, במקרים רבים הגורמים לבעיה הינם נפשיים דינאמיים וקשורים לבעיות במערכת היחסים, קושי עם אינטימיות או עבר של אונס והתעללות מינית בילדות. בנוסף, מתח וחרדה בנוגע ליחסי מין עלולים לגרום לכאבים בזמן משגל. האבחנה לא תינתן אם האבחנה של וגיניסמוס מתאימה יותר, או כשמדובר בכאבים הנגרמים בשל חסר בחומר סיכה, המביא לחיכוך מכאיב של רקמות רגישות (חסר בחומר סיכה נרתיקי אצל נשים יכול להיות קשור לריגוש מיני דל או לקונפליקט בקשר ליחסי מין).

וגיניסמוס (vaginismus)- עווית הנרתיק

הפרעה זו היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבי משגל אצל נשים. עבור אישה הסובלת מוגיניסמוס המשגל מכאיב ולעיתים בלתי אפשרי לביצוע, עקב כיווץ בלתי רצוני של השרירים המקיפים את הנרתיק בעת ניסיון חדירה. זוהי תגובה אוטומטית ובלתי נשלטת. הוגיניסמוס יכולה להיות בעיה קלה וחולפת כאשר אישה המתחילה לקיים יחסי מין חשה חרדה, או בעיה ארוכת טווח שבד"כ קשורה לפחד מפני חדירה. האבחנה לא תינתן כשהגורם להפרעה הוא אורגני בלבד, או תוצאה של מחלה גופנית או נפשית. לעיתים קרובות הוגיניסמוס מופיע לאחר התנסות טראומטית, גופנית או רגשית (לדוגמא חיתוך הנרתיק בלידה, זיהומים חוזרים בנרתיק או התעללות מינית).