השתלה עצמית של לשד עצם (Autologous stem cell transplantation)

השתלת לשד עצם עצמית היא השתלה של תאי אב עצמיים שנאספו מהחולה והוקפאו מראש, והחזרתם לחולה לאחר כימותרפיה במינון גבוה. בשונה מההשתלה האלוגינאית שבה מקור תאי האב אינו החולה עצמו אלא תורם, בהשתלה העצמית, מכיוון שמדובר בתאים עצמיים אין למערכת החיסון, אם מהתורם או מהחולה, כל תפקיד.

ההנחה העומדת בבסיס ההשתלה היא שאם נגדיל את מינון הכימותרפיה פי 10-5, כשמדובר בגידול המגיב לכימותרפיה, נצליח להשמיד יותר תאי גידול וכך חולים רבים יותר ישיגו הפוגה ויחלימו. ההשתלה העצמית, אם כן, היא אמצעי לאפשר מתן כימותרפיה במינון גבוה גם אם היא פוגעת בתאי האב התקינים. ההשפעה השלילית שיש לכימותרפיה במינון גבוה על לשד העצם התקין, נמנעת על ידי החזרה של תאי האב לחולה.

להשתלה העצמית לכן מספר יתרונות בהשוואה להשתלה האלוגנאית מתורם: 1. לכל חולה יש תורם עצמי (בניגוד להשתלה האלוגנאית שבה רק ל-30%-25% מהחולים נמצא תורם מתאים במשפחה; 2. הסיכון בהשתלה עצמית נמוך יותר; 3. אין סכנה של דחייה; 4. אין סכנה של מחלת השתל נגד המאכסן (החולה) שהיא עקב אכילס של ההשתלה האלוגנאית; 5. השיקום של מערכת החיסון לאחר ההשתלה העצמית מהיר יותר מאשר לאחר ההשתלה האלוגנאית, ולכן שכיחות הזיהומים, בעיקר הזיהומים הנגיפיים, כגון מנגיף הציטומגלו, נמוך יותר; 6. כתוצאה מהסיכון הקטן בהשתלה העצמית, ובשל שיעורי התחלואה והתמותה הנמוכים (פחות מ-5%), ניתן לבצע השתלה עצמית ללא הגבלת גיל. לפיכך, ההשתלה העצמית היא צורת ההשתלה השכיחה ביותר. לדוגמה, מתוך 24,154 השתלות שבוצעו באירופה ב-2002, 16,136 היו השתלות עצמיות ורק 8,018 היו השתלות אלוגנאיות.

ההשתלות העצמיות מבוצעות בעיקר בלימפומה שאינה הודג'קין, במיאלומה, בלימפומה מסוג הודג'קין ובגידולים טמומים (מוצקים), (אם כי בשנים האחרונות נצפתה ירידה ניכרת במספר ההשתלות העצמיות המבוצעות בגידולים טמומים ובעיקר בסרטן השד). בלוקמיות חדות וכרוניות מבוצעות פחות השתלות עצמיות מאשר השתלות אלוגנאיות ובעיקר בחולים שהם בהפוגה ראשונה. בשנת 2002, בוצעו במדינת ישראל 216 השתלות עצמיות.

מקור השתל העצמי יכול להיות לשד עצם, דם היקפי ובמקרים נדירים דם חבל טבור. ההשתלות הראשונות בוצעו בתאי אב ממקור לשד העצם. אלא שהקליטה לאחר השתלת תאי אב ממקור לשד עצם היתה איטית. שיפור מסוים בקליטה הושג על ידי מתן גורמי גידול המטופויאטיים כדוגמת G-CSF, לחולה לאחר השתלה (עירוי תאי האב).

בהשתלה עצמית מערים לחולה 108x5-3 תאים מונונוקלאיים לק"ג או 106x5-3 תאי אב לק"ג. בדרך כלל יש מיתאם בין מספר תאי האב המעורים למהירות הקליטה, אם כי המתאם אינו מוחלט וניתן לעיתים להשיג קליטה עם מספר תאי אב נמוך בהרבה.

הכימותרפיה הניתנת בהשתלה עצמית שונה בממאירויות השונות. הטיפול יכול לכלול או לא לכלול, הקרנה כלל-גופית. הטיפול מורכב בדרך כלל ממישלב של מספר תרופות כימותרפיות עם אפקט מצטבר וסינרגיסטי.

הטיפול הכימותרפי השכיח ביותר בהשתלה עצמית בלימפומה הוא ה-BEAM (התרופות: ARA-C, Etoposide, BNCU ו-Melphalan), במיאלומה נפוצה הטיפול מושתת בעיקרו על Melphalan. עם זאת, להשתלה עצמית מספר חסרונות בהשוואה להשתלה מתורם. החיסרון הראשון הוא זיהום השתל בתאי גידול. זיהום זה שכיח יותר בלוקמיות, אך הוא קיים גם בלימפומות ובגידולים טמומים. ניתן לטהר את השתל מתאי הגידול (Purging) על ידי נוגדנים חד-שבטיים כנגד תאי גידול, לדוגמה בלימפומה (נוגדנים נגד תאי B או T), טיפול בחומרים ציטוטוקסיים (בעיקר בנגזרות של ציקלופוספמיד 4-HC) ולאחרונה על ידי בידוד תאי האב CD34+ מהשתל והשתלה של תאי אב מבודדים ומטוהרים לחולה. ניתן גם לבצע שילוב של השניים, דהיינו, בידוד תאי האב CD34+, ובשלב שני טיהור השתל מתאי הגידול על ידי נוגדנים ספציפיים כנגד תאי הגידול.

החסרון השני של ההשתלה העצמית לעומת ההשתלה האלוגנאית הוא היעדר תגובת השתל כנגד הגידול (GVT), תגובה שבה תאי מערכת החיסון בשתל, ובעיקר תאים מטיפוס תאי T ציטוטוקסיים ותאים קוטלים טבעיים (NK), תוקפים שרידי מחלה מזערית (MRD) ששרדו את הטיפול הכימותרפי במינון גבוה הניתן כהכנה להשתלה.

כיום מנסים להתגבר על חיסרון זה על ידי מתן ציטוקינים מטיפוס אינטרלוקין-2 או אינטרפרון, מתן נוגדנים חד-שבטיים מטיפוס Anti-CD20 (במקרה של לימפומה), או מתן לימפוציטים ותאים אחרים של מערכת החיסון המהונדסים כנגד הגידול לאחר ההשתלה העצמית. בטיפולים חדשניים מנסים ליצור התקפה חיסונית כנגד הגידול לאחר ההשתלה העצמית, בדומה לתגובת השתל נגד הגידול הקיימת בהשתלה אלוגנאית.