חשיפה ממושכת - טיפול בהפרעה פוסט טראומטית (PE - Prolonged exposure)

לאחר מלחמת העולם הראשונה שמו לב רופאים ואנשי צבא שתפקודם הפסיכולוגי של חלק משורדי הקרבות נפגע משמעותית: החיילים הללו סבלו מסיוטים ופלשבקים של הקרבות שבהם השתתפו, מדריכות מוגברת ומחרדה. הפגיעה התפקודית יוחסה ל"הלם קרב" אך עם הזמן גילו פסיכולוגים ופסיכיאטרים שתסמינים דומים מופיעים אצל אנשים אשר חוו אירועים טראומטיים אחרים כאונס, תאונה קשה וכדומה. לאורך השנים הוצעו טיפולים פסיכולוגיים ופסיכיאטרים שונים לסימפטומים הפוסט טראומטיים, כאשר אחד היעילים שבהם הוא הטיפול בחשיפה ממושכת שפותח ע"י עדנה פואה, פרופסור לפסיכולוגיה.

מהי הפרעה פוסט טראומטית?

הפרעה פוסט טראומטית שייכת לקבוצת הפרעות החרדה ומתייחסת לתסמינים שמופיעים בעקבות חשיפה לאירוע הכולל סכנת חיים ו\או פגיעה משמעותית באדם עצמו או באדם אחר. אדם הלוקה בהפרעה פוסט טראומטית מפתח תסמינים כמו זיכרונות טורדניים של האירוע הטראומטי (סיוטים, פלשבקים), הימנעות מגירויים הקשורים באירוע, דריכות וחרדה מוגברים ועוד (לקריאה מורחבת על הפרעה פוסט טראומטית והטיפול בה לחץ כאן).

רקע תיאורטי לטיפול - תיאורית העיבוד הרגשי

תיאורית העיבוד הרגשי (Emotional processing Theory) היא תיאוריה המשלבת עקרונות מהתחום ההתנהגותי, האישיותי והקוגניטיבי ומהווה את הבסיס התיאורטי למודל הטיפול בחשיפה ממושכת. על פי התיאוריה, הפרעה פוסט טראומטית היא מצב שבו החוויה הרגשית הנלווית להיזכרות באירוע הטראומטי לא נחלשת עם הזמן, כפי שקורה באופן נורמטיבי, אלא נותרת עוצמתית ומאיימת. למשל, חייל אשר שרד קרב קשה עשוי לחוות עצב ותסכול כשהוא נזכר בחבר שאיבד בקרב, אך חייל הלוקה בהפרעה פוסט טראומטית יחווה באופן חי ומציף את תחושות הפחד וחוסר האונים אשר חווה בקרב.

ע"פ תיאוריית העיבוד הרגשי, סימפטומים פוסט טראומטיים מעידים על היעדר של עיבוד מספק לאירוע הטראומטי ועל היווצרות של תבנית פחד פתולוגית הכוללת ארבעה מרכיבים:

• תגובתיות מוגזמת: תגובות עוצמתיות ומגבילות לגירויים הקשורים באירוע הטראומטי כמו הימנעות (למשל, סירוב לעלות לאוטובוס אחרי תאונה) או עוררות פיסיולוגית.

• ייצוגים ותפיסות לא מציאותיים: אירועים טראומטיים רבים עומדים בסתירה לאופן שבו אנו רגילים לתפוס ולחוות את המציאות, ואנשים הלוקים בפוסט טראומה נוטים לשנות את אמונותיהם באופן שתואם את האירוע הטראומטי, אך אינו תואם את חיי היום יום: כך, למשל, עשויה נערה שנאנסה לאבד אמון בכל הגברים ואדם שנכח בפיגוע עשוי להגיע למסקנה שהעולם הוא מקום מסוכן ושיש להימנע ממנו ככל האפשר.

• הימנעות מגירויים ניטרליים: חוויה טראומטית עשויה להביא לחיבור בין גירויים ניטרליים לבין החוויה הטראומטית באופן שיגרום להימנעות מאותם גירויים. למשל, אדם שנפגע בפיגוע בבית קפה (גירוי ניטרלי) עשוי להימנע מכניסה לבתי קפה מאחר והישיבה בהם תלווה בחרדה ואי נעימות.

• דימוי עצמי שלילי: רבים מהלוקים בפוסט טראומה סובלים מהערכה עצמית נמוכה המלווה בתחושות של חוסר אונים והיעדר יכולות התמודדות.

כמו כן, תבנית הפחד הפתולוגי מלווה בתחושה שהתמודדות עם הגירויים מעוררי החרדה תביא לנזק פיסי או פסיכולוגי (למשל, שיגעון, התקף לב).

הטיפול בטכניקת החשיפה הממושכת מבוסס על תיקון של תבנית הפחד הפתולוגית ע"י הפעלה מכוונת ומבוקרת שלה והוספה של מידע הסותר את הרכיבים המוטעים הכלולים בה.

מבנה הטיפול

הטיפול בחשיפה ממושכת הוא טיפול קצר מועד, שמורכב מעשר פגישות מובנות הממוקדות בהפחתת תסמינים פוסט טראומטיים כמו סיוטים, פלשבקים, דריכות מוגברת והימנעות מגירויים הקשורים באירוע הטראומטי. הטיפול מבוסס על ניסיון לעיבוד מחודש של החוויה הטראומטית באמצעות חשיפה מבוקרת לגירויים מאיימים ולזיכרונות הטראומטיים.

הבחירה בטכניקת החשיפה מבוססת על האמונה שחשיפה בסביבה טיפולית מוגנת מאפשרת למטופל להשיב לעצמו את תחושת השליטה ואת יכולת ההתמודדות ולבחון הנחות לא מציאותיות הקשורות באירוע (למשל, "כל נסיעה היא מסוכנת", "האונס התרחש באשמתי"). בנוסף, ההתמקדות באירוע הטראומטי מאפשרת למטופל ליצור הפרדה בין חווית הטראומה הממשית לבין חווית הפחד המתעוררת בתגובה לגירויים ניטרליים הקשורים בטראומה.

הטיפול בחשיפה ממושכת כולל שימוש בארבע כלים מרכזיים:

• השכלה פסיכו-דידקטית: המטפל מסביר למטופל מהי הפרעה פוסט טראומטית ומזהה עמו את התסמינים שמהם הוא סובל.

• למידת טכניקות להרגעה עצמית: המטופל לומד טכניקות הרפיה ונשימה המקלות על התמודדותו עם החשיפה לגירויים המאיימים.

• חשיפה חיה: המטפל והמטופל בונים ומדרגים היררכיה של מצבים מאיימים ולאורך הטיפול מתבקש המטופל להתנסות בהם באופן הדרגתי (אדם שחווה תאונה קשה, למשל, ייחשף תחילה לנסיעה עם אדם אחר, בהמשך לנהיגה עם מלווה במגרש חניה, לאחר מכן לנהיגה בכביש מהיר וכן הלאה).

• חשיפה בדמיון: בכל אחד מהמפגשים הטיפוליים מתבקש המטופל לספר על האירוע הטראומטי בגוף ראשון ובלשון הווה (למשל, "הוא מכוון אלי את הרובה...") תוך ציון של פרטים רבים ככל האפשר והתמקדות במחשבות, הרגשות והתחושות שחווה בעת האירוע. המטופל מוקלט והוא מתבקש להאזין להקלטה בין המפגשים הטיפוליים.
מלבד המפגש הראשון שבו ניתנת השכלה פסיכו-דידקטית ונלמדות טכניקות ההרגעה העצמית, מתקיימים מרבית המפגשים הטיפוליים במתכונת דומה: המטפל והמטופל מקיימים דיון בהתנסויותיו של המטופל בחשיפה החיה במהלך השבוע והמטופל מתנסה בחשיפה בדמיון.