איך סוכרת גורמת לטרשת עורקים?

לחולים סוכרתייים נטיה מוגברת לטרשת עורקים ומחלות לב, הנגרמת הן כתוצאה מפגיעה ישירה של המחלה בדפנות כלי הדם והן כתוצאה משינוי בפרופיל שומני הדם. חולים סוכרתייים נמצאים בסיכון זהה לתחלואה ותמותה לבבית כמו חולים שלקו בעבר בהתקפי הלב, לכן ההתייחסות לחולים סוכרתיים היא כאל חולים במחלת לב. מקובל להוריד את רמות LDL בחולים סוכרתיים באופן משמעותי. ישנן מספר תרופות יעילות לכך ולרוב ניתן להגיע לשילוב טיפולי יעיל ללא תופעות לוואי משמעותיות. מומלץ לכל חולה סוכרתי להיוועץ עם רופא המשפחה לגבי הצורך בטיפול בגורמי סיכון לתחלואה לבבית

מה קורה בטרשת עורקים ומחלות לב?

טרשת עורקים והמחלות הנלוות לה - מחלות לב כליליות, אירועים מוחיים ומחלת כלי דם היקפיים, הם גורמי התמותה המובילים בעולם המערבי. 

התהליך הטרשתי בדופן כלי הדם נוצר כשחלקיקי LDL (המכונה "כולסטרול רע"), המכילים בעיקר כולסטרול, שוקעים בדופן כלי הדם מתחת לרובד התאים הראשון של כלי הדם המכונים תאי אנדותל. חלקיקי הכולסטרול ששוקעים גורמים לתגובה דלקתית, בה מנסה הגוף לסלק את חלקיקי הכולסטרול. 

התהליך הדלקתי יוצר רובד (פלאק) שמכיל בתוכו תאי דלקת, חלקיקי כולסטרול ותאי שריר חלק מדופן העורק. התהליך הדלקתי גורם לחוסר יציבות של הפלאק הטרשתי ולכן הוא נוטה להיקרע. קרע זה גורם ליצירת קריש דם שעלול לחסום את חלל העורק ולגרום נמק באיבר שמקבל את אספקת הדם. 

הקשר בין סוכרת לטרשת עורקים

סוכרת מחמירה את הנטייה לטרשת עורקים. ארגון הבריאות העולמי מכיר בשלוש צורות עיקריות של סוכרת: סוכרת מסוג 1 ("סוכרת נעורים"), סוכרת מסוג 2, וסוכרת בהיריון. לשלוש הצורות תסמינים דומים ומשמעות דומה על בריאות החולה. 

כל צורות הסוכרת נגרמות עקב חוסר יחסי באינסולין, שיכול להיות תוצאה של ייצור מועט של אינסולין על ידי הלבלב (סוכרת מסוג 1)  או חוסר אינסולין ביחס לצורך הפיזי, מצב הנקרא תנגודת לאינסולין (סוכרת מסוג 2 וסוכרת הריון). 

סוכרת היא מהמחלות הנפוצות בעולם, בשכיחות  הנמצא בעלייה מתמדת. סוכרת מסוג 2 היא השכיחה מבין השלוש, ושכיחותה ממשיכה לעלות כתוצאה מהשמנת יתר וסגנון חיים לא פעיל מספיק, הנפוץ בעולם המערבי. על פי נתוני משרד הבריאות, בישראל חיים כחצי מיליון חולי סוכרת (כ- 7% מהאוכלוסייה) ומעריכים כי עוד כ- 200,000 חולים כלל לא יודעים שהם סובלים מהמחלה. 

שכיחות המחלה עולה עם הגיל. מסקר בריאות שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בשנת 2009 עולה כי כ- 23% מבני 65 ומעלה דיווחו כי אובחנו כחולי סוכרת. 

בעקבות השכיחות הגבוהה של מחלת הסוכרת והקשר שלה לטרשת עורקים, עולה השאלה: איך גורמת סוכרת לטרשת עורקים, ואיך אפשר לעשות בנושא?

הקשר בין סוכרת לטרשת עורקים: תאי האנדותל 

תאי האנדותל הם שכבת התאים על הדפנות הפנימיים של כלי הדם. תאים אלו נמצאים בנקודה אסטרטגית בין דופן העורקים לדם הזורם בתוכם. תאי אנדותל המתפקדים באופן תקין מפרישים חומרים שמונעים את קרישת הדם, שומרים על זרימת דם נאותה לרקמות ומאפשרים איסוף חמצן וחומרי מזון לתאי הרקמות. בנוסף, תאי האנדותל ממתנים תגובות דלקתיות.

בחולים סוכרתיים תפקוד תאי האנדותל נפגע, כך שמופר האיזון בין חומרים המעודדים דלקת לבין אלו המונעים אותה. לכן יש החמרה בקרב חולי סוכרת בתהליכי הדלקת, שהם חלק מהתהליך הטרשתי. בנוסף, מופר האיזון בין חומרים המעודדים הרחבה של כלי הדם לבין אלו המעודדים היצרות שלהם, ובחולי סוכרת ישנה נטיה להיצרות של כלי הדם וגרימת חסר באספקת הדם לרקמות השונות. 

הפגיעה הסוכרתית בתאי אנדותל גורמת להחמרה של תהליך הטרשת הדלקתי, לנטייה להיצרות של כלי הדם, ובעקבות כך לנזק חמור יותר,  בשל היעדר אספקת חמצן וחומרי מזון לרקמות. 

שומני הדם בחולי סוכרת 

שומן אינו מסיס במים. הגוף שלנו זקוק לשומנים מסוגים שונים כאבני בניין לתאים ולאיברים השונים. כדי להסיע את החומרים בדם, הגוף אורז את השומנים שנספגים במזון או מיוצרים בכבד בתוך חלקיקים בעלי ליבה שומנית ומעטפת הבנויה חומרים המסיסים חלקית במים. חלקיקים אלו מכונים אפוליפופרוטאינים, משום שהם מכילים שומנים (ליפידים) בליבה וחלבונים במעטפת (פרוטאינים). האפוליפופרוטאינים נבדלים זה מזה בגודל, ביחס בין חלבונים ושומנים ובסוג השומנים שהם נושאים. החלקיק הגדול ביותר נקרא כילומיקרון, והוא מכיל בעיקר חומצות שומן ומעט כולסטרול. הוא אורז את השומנים שנספגים במערכת העיכול ומסיע אותם לאברי הגוף ולבסוף לכבד. 

לכבד שני מקורות שומן: ייצור עצמי ומהמזון שנספג במעי. הכבד אורז את השומנים בחלקיק גדול יחסית, הקרוי VLDL. VLDL מכיל בעיקר חומצות שומן ומעט כולסטרול. בזמן השהות שלו בדם, הוא תורם חומצות שומן לאברי הגוף וכתוצאה מכך קטן בגודלו עד שהופך לחלקיק LDL, המכיל באופן יחסי הרבה כולסטרול. 

LDL הוא "הילד הרע" בסיפור: הוא נוטה לשקוע בדפנות עורקי הדם ולהתחיל את התהליך הטרשתי. חלקיק נוסף, המכונה HDL ("הילד הטוב" בסיפור), מיוצר על ידי הכבד, אך פועל הפוך מה- LDL, כלומר, הוא מסיע כולסטרול מאברי הגוף חזרה לכבד. לכן, רמות גבוהות של LDL אינן טובות, בגלל שהן מסייעות בשקיעת כולסטרול בדפנות כלי הדם ומעודדות טרשת. לעומת זאת, רמות גבוהות של HDL מסלקות עודפי כולסטרול מדפנות כלי הדם, ועל ידי כך מונעות טרשת. 

לחולי סוכרת יש הפרעה אופיינית בשומני הדם, המתאפיינת בעלייה ניכרת בחומצות השומן (TRIGLYCERIDES) עקב עלייה ב- VLDL, ובמקביל ירידה בערכי HDL. בחלק מהחולים ישנה גם עלייה ב- LDL. בנוסף, תכונות ה- LDL של חולי סוכרת שונות מאשר באוכלוסיה הרגילה: חלקיקי ה- LDL של חולי סוכרת הם קטנים ודחוסים יותר. חלקיקים אלו נוטים לעודד תהליך דלקתי בדופן כלי הדם יותר מאשר חלקיקי LDL של אנשים בריאים. לכן, גם אם רמות ה-LDL  דומות, אופי חלקיקי ה- LDL של חולי סוכרת מעודד היווצרות טרשת. 

הפחתת הסיכון לטרשת נפוצה בחולי סוכרת

סוכרת נחשבת גורם סיכון משמעותי למחלת לב וטרשת עורקים. למעשה, כשאנו מתכננים טיפול בחולים, אנו מתייחסים לחולי סוכרת כאילו יש להם כבר מחלה בעורקי הלב, גם אם לא היה להם אירוע לבבי מעולם. הסיבה לכך, היא שהסיכון לאירוע לבבי בחולי סוכרת תוך 10 שנים זהה לזה של חולים שכבר עברו אירוע לבבי.

מטרות הטיפול בחולי סוכרת מוגדרות על פי יעדים של רמות שומני הדם אליהם יש להגיע במסגרת הטיפול. האיגודים הישראליים לקרדיולוגיה, לרפואת משפחה, לרפואה פנימית והאיגוד הישראלי למניעה וטיפול בטרשת עורקים, אימצו יחדיו את ההנחיות האירופאיות לטיפול בטרשת עורקים. על פי ההנחיות אלו, יעד הטיפול בחולי סוכרת הוא LDL נמוך מ- 70 מג % (1.8 מילימול לליטר). 

הטיפול התרופתי להורדת כולסטרול מבוסס על טיפול בסטטינים. מספר רב של מחקרים מעיד על כך שהורדת כולסטרול באמצעות סטטינים בחולי סוכרת גם ללא עדות למחלת לב כלילית, מפחיתה משמעותית את הסיכון למחלת לב. הירידה בסיכון למחלה מיד עם התחלת הטיפול בסטטינים והרווח במניעת תחלואה ותמותה גדלים ככל שמשך שנות הטיפול גדל. 

בנוסף לסטטינים, ישנן מספר תרופות נוספות המשמשות קו שני לטיפול בכולסטרול. הפופולרית שבהן היא אזטרול, המונעת ספיגה של כולסטרול במעי. אזטרול מעצימה את השפעת  הסטטינים בהורדת הכולסטרול ויחד מתקבלת ירידה משמעותית במיוחד ברמות כולסטרול. יתרון נוסף של אזטרול הוא היעדר כמעט מוחלט של תופעות לוואי. בניגוד לסטטינים, לאזטרול אין עדיין תמיכה רבה ממחקרים קליניים לגבי יעילותה, לכן היא משמשת תרופה בקו שני במקרים בהם השפעת הסטטינים אינה מספקת או כאשר ישנן תופעות לוואי מהסטטינים. 

תרופה נוספת שניתנת לעיתים להפחתת כולסטרול בדם היא החומצה הניקוטינית, שהיא ויטמין B3. במינונים גבוהים, התרופה מעכבת יצירת VLDL  בכבד ולכן מפחיתה את רמות הטריגליצרידים והכולסטרול. לתרופה זו תופעות לוואי רבות, בעיקר תחושת סומק עזה בפנים בחלק ניכר מהחולים. בנוסף, היא נוטה לגרום לעלייה קלה ברמות הסוכר. לכן התרופה משמשת קו שני רק בחולים שלא סובלים כלל סטטינים. 

פיברטים הן תרופות הפועלות על בקרה של יצירת כולסטרול וחומצות שומן בתאי הכבד. ההשפעה שלהן על פרופיל השומנים היא משולבת וכוללת עלייה של HDL, ירידה של טריגליצרידים ושל LDL. לרוב, תרופות אלו נסבלות היטב על ידי החולים ותופעות הלוואי חופפות את אלו של הסטטינים. היעדר תמיכה חד משמעית לגבי יעילות התרופה במספר מחקרים שבדקו את יעילותה מורידה במידה את ההתלהבות מהשימוש בתרופות אלו ולכן הן משמשות קו שני.