בצקת מוח

לחץ הנוצר בתוך הגולגולת (לת"ג) על ידי המדורים המרכיבים את תוכנה: המוח, כלי הדם ונוזל השדרה (CSF), והוא שווה ללחץ של נוזל השדרה הניתן למדידה בדיקור מותני. ערכו התקין הוא כ-8 מ"מ כספית, או 110 מ"מ מים (180-80 מ"מ מים). ערך זה דינמי ותלוי בגורמים, כגון תנוחת הגוף והראש, פעילות הלב והנשימה, מאמץ, לחץ בוורידים וגירויי כאב.
הגולגולת דומה לקופסה קשיחה וסגורה. לכן, עלייה בנפח של כל אחד ממרכיביה תגרום לעלייה בלת"ג. יתר-לחץ תוך-גולגולתי (ילת"ג - IICP) הוא מצב רפואי הדורש טיפול דחוף, ובדרך כלל בעל השלכות חמורות.
העלייה בלחץ איננה ישירה עם השינוי בנפח, ותוספת נפח באחד ממדורי המוח, עד גבול מסוים, אינה גורמת לעלייה בלחץ, בזכות מנגנוני התאמה ופיצוי המצויים במוח ובזכות הגמישות של הרקמות השונות. אולם, מעבר לגבול זה, כל עלייה קלה נוספת בנפח תגרום לעלייה תלולה בלת"ג (תמונה 1). תוצאות ילת"ג (יתר-לחץ תוך-גולגולתי) עלולות להיות חמורות, עקב ירידה בלחץ הזילוח (פרפוזיה) המוחי, עד כדי הפסקת אספקת דם לתאי המוח. לחץ הזילוח הוא ההפרש בין לחץ-הדם בתוך העורקיקים במוח לבין הלת"ג הפועל עליהם, והוא קובע למעשה את מעבר החמצן והמטבוליטים מהדם לתאי המוח. במוח בריא קיים מנגנון ויסות (אוטורגולציה) של זרימת הדם, השומר על זרימה קבועה בלא תלות בלחצי הדם, באמצעות שינוי התנגודת של דופן כלי הדם. מנגנון זה משתבש בעקבות ההפרעה שגרמה לעלייה בלת"ג וגורם למוח להיות רגיש לשינויים בלחץ-הדם. במקביל העלייה בלחץ מפחיתה עוד יותר את לחץ הזילוח, מצב המסכן את חיות המוח. תוצאה חמורה נוספת של ילת"ג היא סכנת הרניאציה (דחיפת תוכן רקמת מוח ממדור אחד בגולגולת שבו הלחץ גבוה יותר למדור אחר שבו הלחץ נמוך יותר, דרך פתחים צרים במעטפות המוח או בבסיס הגולגולת, תוך כדי העלאת הלחץ וגרימת נזק לאזורי מוח חיוניים).
עלייה בנפח של כל אחד ממרכיביה הפנימיים של הגולגולת, מפאת סיבות שונות, עלולה לגרום ליתר-לחץ תוך-גולגולתי:
עלייה בנפח נוזל השדרה: נוזל השדרה (Cerebrospinal fluid - CSF) הוא נוזל מימי בנפח כולל של כ-150 סמ"ק הזורם בחללים בתוך ("חדרים") ומסביב למוח ולחוט השדרה (ב"ציסטרנות", ובחלל תת-עכבישי), ומסייע בהגנה מכנית על המוח, בוויסות פעילותו המטבולית ובסילוק הפרשות. הנוזל נספג באזור העליון של פני המוח לתוך הסינוסים הוורידיים הרחבים, דרך מבנים סיסיים מיקרוסקופיים הקרויים Arachnoid villi (תמונה 2).
שיווי משקל עדין ומדויק בין יצירת הנוזל לבין ספיגתו שומר על כמותו הקבועה. הכמות עלולה לעלות באורח משמעותי ולגרום לילת"ג בעקבות הפרעות כדלקמן:
1. עלייה בייצור CSF - תופעה נדירה ביותר, מכיוון שכושר הספיגה התקין של נוזל השדרה גדול בהרבה מכושר ייצורו.
2. הפרעה לזרימת הנוזל - נגרמת על ידי סתימת מעברי הנוזל כתוצאה ממומים מלידה, מזיהום, מדימום, מגידול לוחץ או מתהליך "תופס מקום" אחר בסביבה. הנוזל שנוצר מצטבר בחדרים שמעל החסימה, מנפח אותם ומגדילם, ומעלה את הלחץ בתוך הגולגולת. המצב, הקרוי הידרוקן (הידרוצפלוס) חסימתי (בלחץ) מצריך, בנוסף לטיפול בגורם החסימה, טיפול בניתוח דלף (Shunt, מעקף), כלומר, התקנת צינורית מהחדר הצדדי דרך תעלה תת-עורית לחלל הבטן, לצורך ניקוז הנוזל.
3. הפרעה לספיגת הנוזל נגרמת בשל סתימת ה-Arachnoid villi על ידי תוצרי דלקת, זיהום או דימום בנוזל השדרה או ממצב אידיופאתי הקשור בגיל. נוצר הידרוצפאלוס בלתי חסימתי.
עלייה בנפח הדם במוח: העורקיקים במוח רגישים לשינוי בריכוז הגזים בדם, ועלייה בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני או ירידה קיצונית בלחץ החלקי של חמצן עקב בעיות בנשימה תגרום להרחבתם ולעליית כמות הדם (והלחץ) במוח. עלייה קיצונית בלחץ-הדם עלולה לגרום לשבירת מנגנוני האוטורגולציה ולילת"ג מעליית נפח הדם, בצירוף בצקת במוח (אנצפלופתיה היפרטנסיבית). עלייה בנפח הדם הוורידי במוח יכולה להיגרם מחסימת הניקוז מסינוסים ורידיים עקב פקקת או גוף זר לוחץ (גידול, שבר) או מעלייה בלחץ הוורידי המרכזי המועבר לוורידי המוח.
עלייה בנפח המוח: תופעה זו כוללת את הגורמים העיקריים לילת"ג:
1. תהליכים "תופסי מקום" בחלל בגולגולת: גידול, כיסיה, דימום, מורסה. הלחץ עולה עקב תוספת נפח ללא תוספת מקום בגולגולת, עקב חסימה והפרעה לניקוז של נוזל השדרה או לספיגתו, בשל חסימת סינוס ורידי או בצקת במוח.
2. בצקת במוח: התנפחות של רקמת המוח עקב הצטברות נוזלים בתוכה, כתגובה למגוון רחב של פגיעות בו: חבלה, אוטם, גידול, דימום, זיהום, דלקת, היפוקסיה, הפרעות מטבוליות וטוקסיות ועוד.
סימנים ותסמינים של יתר-לחץ תוך-גולגולתי: כאב ראש, הקאות, טשטוש או כפל ראייה, עלייה בלחץ-הדם, ירידה בקצב הלב, שינויים בהתנהגות, ירידה במצב ההכרה עד מצב של תרדמת (קומה), שינויים בנשימה, פרכוסים. בבדיקת הפונדוס נראית פפילאדמה (בצקת פטמות). אצל תינוקות מרפסי הגולגולת תפוחים ותפרי הגולגולת עלולים להיפרד.

טיפול: בדרך כלל יש לטפל בדחיפות בגורם הראשוני, באמצעות תרופות משתנות להפחתת כמות המים במוח ולייצור נוזל השדרה, ולפי המצב: הרדמה כללית, הנשמה מלאכותית תוך כדי הורדת ריכוז פחמן דו-חמצני בדם לצורך כיווץ עורקיקים והקטנת נפח הדם במוח, ובאמצעות קורטיקוסטרואידים (כמו דקסאמתאזון - Dexamethasone) שמפחיתים בצקת מסביב לגידול. תרופות ממשפחת הברביטורטים עשויות להקטין את הדרישות המטבוליות של המוח, לגרום לכיווץ כלי דם ועל ידי כך להפחית את זרימת הדם במוח ואת הלחץ התוך-גולגולתי.
תת-לחץ תוך-גולגולתי: הלחץ בתוך הגולגולת עלול להיות נמוך מהתקין בעקבות דליפת נוזל שדרה כתוצאה מהיווצרות נקב עצמוני או טראומטי (כמו אחרי דיקור מותני) במעטפות המוח. הביטוי העיקרי הוא כאב ראש הגובר בעמידה. האבחון נקבע על סמך הדגמת לחץ נמוך בדיקור מותני, ונתמך בבדיקת MRI המדגימה האדרה (צביעה) של מעטפות המוח בחומר ניגוד (גדוליניום).

ד"ר רון מילוא