אי-ספיקת הלבלב בילדים

הפרעות תפקודיות של ההפרשה האקסוקרינית של הלבלב שכיחות בילדים פחות מאשר במבוגרים, אך קיימות מגוון הפרעות מחלות מולדות העלולות לגרום לאי-ספיקה של הלבלב. ניתן לסווג את ההפרעות להפרעות מלידה והפרעות נרכשות שהן השכיחות יותר. ההפרעה הנרכשת השכיחה ביותר הגורמת לאי-ספיקת הלבלב היא תת-תזונה. לייפת כיסתית (Cystic fibrosis), היא הסיבה התורשתית השכיחה ביותר לאי-ספיקה בלבלב אצל ילדים. הפרעה בהתפתחות הלבלב בתקופת העובר עלולה גם היא לגרום לאי-ספיקה של הלבלב אך באופן נדיר הרבה יותר.
אי-ספיקת הלבלב, הפרעה מלידה:
לייפת כיסתית: זוהי מחלה גנטית מלידה המועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית. המחלה פוגעת בתאי אפיתל באיברים שונים בגוף, וגורמת לאי-ספיקת הלבלב אצל 85% מהילדים המאובחנים כחולים ב-CF. שכיחות המחלה בלבנים היא בין 1:3000 ל-1:2000 לידות של יילודים חיים, ובישראל - 1:5000. השכיחות הגבוהה של נשאות הגן הפגוע מעלה את האפשרות שיש יתרון אבולוציוני לבעלי הגן הפגום. ואכן, הטרוזיגוטיים ללייפת כיסתית מוגנים יותר מפני שלשול הנגרם מרעלנים שונים, העלולים לגרום לתחלואה ולתמותה בשיעורים משמעותיים.
כשנתגלה בשנת 1989 הגן של הלייפת הכיסתית, התברר כי בבסיס המחלה קיים חלבון פגום בשם CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). אצל אנשים בריאים, חלבון זה מהווה תעלת כלור בתאי האפיתל המשופעל בתגובה ל-Cyclic AMP תוך תאית. היעדר כלור (ואיתו המלח) גורם לייבוש הפרשות הגוף (כמו בדרכי הלבלב ובסימפונות הריאה), וזו הסיבה לרוב הפתולוגיות הקשורות במחלה. ריכוז גבוה של כלור בזיעה הוא ממצא מרכזי בקביעת האבחון, היות והוא מעיד על ספיגה פגומה של כלור בחזרה מהזיעה.
דרכי הלבלב רגישות באופן מיוחד לירידת כמות המים בהפרשות, עקב מבנן המפותל והארוך, ובשל ריכוז החלבונים הגבוה בהפרשות. ההפרשות הצמיגות סותמות את התעלות וגורמות נזק בלתי הפיך לרקמת הלבלב. הפרשת האנזימים המעכלים יורדת בהדרגה למעי, ומתפתחת אי-ספיקת הלבלב.
נראה כי מוטציות גנטיות שונות משפיעות באופן שונה על קצב ההתפתחות של אי-ספיקת הלבלב בקרב החולים בלייפת כיסתית. למעלה מ-1200 מוטציות שונות של CFTR נמצאו עד כה והן מסווגות למוטציות קשות וקלות על פי יכולתן לגרום לאי-ספיקת הלבלב. מוטציה קלה אחת מספיקה להפרשה מינימלית של מלח ואנזימים ותפקוד תקין יחסית של הלבלב. בשאר איברי הגוף הנפגעים מהמחלה (כגון הריאות) הקשר בין המוטציה להסתמנות הקלינית, ברור פחות.
תסמונת שווכמן-דיאמנד: הפרעה מלידה, השנייה בשכיחותה אחרי לייפת כיסתית. היא מתבטאת בחוסר הפרשה אקסוקרינית של אנזימי עיכול מהלבלב למעי. התסמונת מאופיינת באי-ספיקה בלבלב, בקומה נמוכה, בהפרעות המטולוגיות (כגון ירידה במספר הליקוציטים - ניטרופניה, וליקמיה מיאלואידית חדה), והפרעות שלד. הגן, בשם SBDS נתגלה לאחרונה כאחראי לתסמונת. מוטציות בגן זה קשורות להתפתחות לקויה של חלקו האקסוקריני של הלבלב לייצור תאי דם וסחוס. ההפרעה בלבלב נובעת מכשל ביצירת השקים המיקרוסקופיים (אצינוס) המייצרים את האנזימים להפרשה, והחלפתם ברקמת שומן שאינה תפקודית. זאת בניגוד ללייפת כיסתית המאופיינת בדרכי לבלב פגועים, אך באצינוס תקינים.
תסמונת ג'ונסון-בליזרד: תסמונת כוללנית ונדירה, שסימניה אי-ספיקה בלבלב, חוסר התפתחות של כנפי האף, חירשות, תת-פעילות של בלוטת התריס ופגמים בשיניים ובקרקפת. הפגם בלבלב דומה לזה שבתסמונת שווכמן-דיאמנד, אצינוס פגומים ודרכי לבלב שמורים.
תסמונת פירסון: תסמונת הכוללת אנמיה סידרובלסטית בנוסף לאי-ספיקה בלבלב. לאחרונה התגלה שבבסיס ההפרעה קיים חוסר בדנ"א מיטוכונדרי.
חוסר אנזימים מבודדים: תוארו מספר פגמים מלידה בייצור אנזימי לבלב ספציפיים. המערכת האנטומית של הלבלב תקינה.
בעיות מטבוליות כסיבה לאי-ספיקת הלבלב: הפרעות מטבוליות מגוונות אך נדירות, עלולות לגרום לתסמונת זו, כמו עלייה ברמת הסידן (היפרקלצמיה) וברמת השומנים (היפרליפידמיה מסוג 1 ו-5).

ד"ר מיכאל וילשנסקי