ניוון רשתית בגיל מתקדם

ניוון הרשתית בגיל מתקדם (Age-related Macular Degeneration = AMD) הוא הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה חד לאנשים בני 50 ומעלה, בעולם המערבי. שכיחות המחלה עולה ככל שהגיל מתקדם. מעריכים כי בשנת 2020 ילקו בארצות הברית 8 מיליון מבוגרים בני 65 ומעלה ב-AMD. השכיחות הצפויה בארץ - דומה. גורם הסיכון העיקרי הוא הגיל, אך יש קשר גם להיסטוריה משפחתית.
המקולה היא האזור במרכז הרשתית האחראי על ראייה מרכזית. הראייה המדויקת בקריאה, בנהיגה, בזיהוי פנים ובכל מטרה מדויקת אחרת, מתבצעת במקולה אשר מרכזה הוא הפוביאה - "הכתם הצהוב".
קיימות שתי צורות של ניוון הרשתית בגיל מתקדם: הצורה שאינה ואסקולרית (היבשה) והצורה הניאו-ואסקולרית (הרטובה). ההערכה היא ש-20%-10% מכלל הלוקים במחלה לוקים בצורה "הרטובה" שלה, צורה האחראית ל-90% מהמקרים של איבוד ראייה חד ממחלה זו. יש לציין כי לעיתים נגרם נזק משמעותי לראייה גם בצורה "היבשה" של המחלה, אך בשכיחות נמוכה יותר. הסימן הראשון ל-AMD ה"יבשה" הוא הופעתו של דרוזן (Drusen), דהיינו נקודות צהובות באזור המקולה שבקרקעית העין (תמונה 1). AMD "רטובה" מאופיינת על ידי צמיחת כלי דם חריגים מתחת לרשתית (Choroidal Neovascularization - CNV) (תמונה 2). נגעים אלה מתפתחים כאשר כלי דם "חדשים" חריגים משכבת הדמית (Choroid) שמתחת לרשתית, גדלים ומתפרצים דרך קרעים בממברנת ברוקס (שכבה של רקמת חיבור דקיקה בין הרשתית והדמית), אל מתחת לרשתית. מכלי דם חריגים אלה דולפים נסיוב, שומנים ודם המצטברים מתחת לשכבת אפיתל הפיגמנט ברשתית, ומתחת לרשתית עצמה. בהמשך נוצרת רקמת צלקת אשר מחליפה את רקמת הרשתית של המקולה וגורמת לאובדן ראייה בלתי הפיך (תמונה 3). ל-AMD "יבשה", שאינה ואסקולרית, אין בדרך כלל תסמינים. ב-AMD "רטובה", ניאו-ואסקולרית, יש בדרך כלל פגיעה בראייה המרכזית המתבטאת בכתם או בעיוות בראייה המרכזית (הקרוי מטמורפופסיה). לעיתים רואים החולים תמונה מוקטנת, או בגודל שונה בכל עין. לעיתים נדירות ייתכנו גם הלוצינציות חזותיות.
הפרוגנוזה לשימור ראייה טובה בחולים שלקו ב-AMD ניאו-ואסקולרית היא נמוכה. אובדן חד של ראייה מרכזית יכול להתרחש במהירות. חדות ראייה של 6/60 או פחות (אשר נחשבת כעיוורון מרכזי) מתפתחת בעיניים של חולים רבים תוך שנתיים ממועד האבחון. כ-12% מהחולים שלקו ב-AMD ניאו-ואסקולרית בעין אחת, ו-50% מהחולים שלקו ב-AMD ניאו-ואסקולרית בשתי העיניים, ילקו בעיוורון חלקי תוך 5 שנים מראשית הופעתה של המחלה. למרות שהמחלה אינה גורמת לעיוורון מוחלט, היא גורמת לחולים להגבלה בתפקוד היומיומי שהוא קריאה, צפייה בטלוויזיה, זיהוי פנים, התמצאות ברחוב ובמקומות בלתי מוכרים, וכד'.
אבחון המחלה מתבסס על בדיקה בקרקעית העין באמצעות אופתלמוסקופ, על בדיקת רופא עיניים בעזרת עדשות מיוחדות, וכן על צילום עם הזרקת חומר ניגוד פלואורסציני (Fluorescein angiography).
בבדיקה האופתלמוסקופית, אם מבחינים תוך כדי הרמת שכבות קרקעית העין, בהימצאותם של דם, נוזל, או משקעי שומן, מתחת לרשתית או מתחת לשכבת הפיגמנט-אפיתל שמתחתיה, צריך להתעורר חשד בקיומם של כלי דם חריגים. גם כאשר קיים אזור ירקרק-אפרפר או רקמה צלקתית בקרקעית העין יש לחשוד בקיומה של המחלה. דימות בפלואורסצאין הוא צורה מיוחדת של צילום (שאיננו צילום רנטגן), אשר ניתן בו לזהות רקמת כלי דם חדשים ניאו-ואסקולרית. ההרכב, המיקום והגודל של ה-CNV משפיעים על המדדים וההוריות לטיפול.
הטיפול במחלה: ב-AMD שאינה ואסקולרית מטרת הטיפול היא להקטין את הסיכוי שהמחלה תתפתח ל-AMD ניאו-ואסקולרית.
לאחרונה התפרסמו תוצאותיו של מחקר גדול מאוד, רב-מרכזי, המעידות על יעילותם של ויטמינים ומינרלים נוגדי חמצון (אנטיאוקסידנטים), במניעת המעבר מ-AMD "יבשה" ל-AMD "רטובה". המחקר בוצע על ידי National Institutes of Health - NIH בארצות הברית (מכוני הבריאות הלאומיים של ארצות הברית). למעשה זוהי הפעם הראשונה שהוכח כי תוספי מזון יעילים כדי לעכב את ההתקדמות של ניוון הרשתית בגיל מתקדם. ב-AMD ניאו-ואסקולרית, ללא טיפול תחול החמרה מהירה בראייה מרכזית. גילוי מוקדם של המחלה הוא קריטי על מנת שהחולה יופנה בהקדם לרופא עיניים מומחה למחלות רשתית, ויצמצמו על ידי כך את סיכוייו לירידה חדה בכושר הראייה. בעבר הטיפול היחיד שהוכח במחקרים מבוקרים כיעיל, היה הטיפול בלייזר. אולם, טיפול בלייזר היה אפשרי רק בחלק קטן מהחולים. הטיפול החדשני, אשר התפתח בשנים האחרונות, ואשר מהווה פריצת דרך בטיפול בניוון הרשתית הקשור לגיל, הוא טיפול פוטודינמי (PDT). טיפול זה הביא לפריצת דרך, אולם גם הוא מביא להתייצבות של מצב הראייה ולא לשיפור בה.
פרופ' ענת לבנשטיין