הפחתת נפח הריאה (Lung volume reduction surgery)

ניתוח להפחתת נפח הריאה הוא הליך המיועד לשפר את תפקודה של מערכת הנשימה אצל חולים שלקו בנפחת ריאות קשה (אמפיזמה).

אצל חולי אמפיזמה רקמת הריאה התקינה מתחלפת בבועיות, בולות (Bullae). הבולות הם חללי אוויר בעלי דפנות דקות המתפשטים ולוחצים על רקמת ריאה "בריאה". הבולה אינה משתתפת בתהליך הנשימה הרגיל המיועד לריאות ובעצם התפשטותה היא דוחקת את רקמת הריאה ומפריעה לתפקודה התקין. חולי אמפיזמה רבים חשים בקוצר נשימה במהלך הפעילות היומיומית.

אצל חלק מחולי האמפיזמה הבולות מפוזרות בצורה הומוגנית בכל רקמת הריאה. אצל חולים אלה הריאות נפוחות מדי ביחס לחלל הריאה (גדולות מדי ביחס לבית החזה) שבו הן נתונות, ואינן יכולות להתרחב כראוי. על ידי הפחתה של רקמת הריאה בניתוח (Lung volume reduction surgery) אפשר לשפר באופן ניכר את התסמינים אצל חלק מן החולים. Bullectomy יכול לשפר את תפקוד הריאות.

העיתוי המתאים לניתוח חולים שלקו בנפחת ריאות קשה שנוי במחלוקת, שכן בניתוח לשם הפחתת נפח הריאה יש סיכונים רבים, לרבות תמותה, ולא תמיד עולה בהצלחה. לעומת זאת, יש לציין, תוכנית טובה לחולי נפחת הריאות יכולה לשפר בצורה משמעותית את איכות החיים של מרבית החולים. לכן יש לשקול את הניתוח רק לאחר שטיפול שמרני, לרבות שיקום מערכת הנשימה, לא הועיל והחולה נותר עם איכות חיים בלתי סבירה ובמצב כללי שמהווה סיכון.

מטרות הטיפול בנפחת הריאות הן להתגבר על תחושת קוצר הנשימה, למנוע את אובדן תפקוד הריאות ואף לשפרו. הטיפולים כוללים בראש ובראשונה הפסקת עישון שכן אצל רבים העישון הוא הגורם של מחלת הנפחת. על החולים להישמר מזיהום בריאות ולכן מומלץ להתחסן נגד שפעת ונגד דלקת ריאות. טיפול משלים בחמצן, מקל על תחושת קוצר הנשימה ומשפר את התפקוד הכללי. טיפולים אחרים מיועדים להרחיב את דרכי האוויר על מנת להקל הכנסה והוצאה של אוויר דרכם. הטיפולים הללו הם באמצעות מרחיבי סימפונות הגורמים להרפיית שרירים בדפנות דרכי האוויר ובאמצעות תרופות נוגדות דלקת. שני סוגי תרופות אלה ניתנות בדרך פומית או בשאיפה. חלק מן החולים ייהנו מתוכניות לשיקום מערכת הנשימה המכילות שיטות ותרגילים שונים לשיפור.
למרות טיפולים אלה רבים מחולי נפחת הריאות נותרים עם מוגבלות בגלל תפקוד ריאות ירוד.

תורקוסקופיה הוא שיטת ניתוח פולשנית. המנתח מחדיר כלים קטנים ומצלמה מיניאטורית. ההליך מחייב שלושה עד חמישה חתכים קטנים בעור באורך של כסנטימטר וחצי כל אחד, והכנסת המכשירים בין הצלעות. כיום יעילותו של ניתוח להפחתת נפח הריאה בשיטה זו עדיין בבדיקה, תוך התמקדות בשאלות: האם שיטת ניתוח זו גורמת לצלקות שלאחר ניתוח פחות מהשיטה שהיתה מקובלת עד כה? האם זמן ההתאוששות קצר יותר והאם הכאב שלאחר הניתוח מתון יותר?

מטרת הניתוח היא כריתה של 35%-20% מנפח הריאה הקיים. הגישה לניתוח היא דרך סטרנוטומיה אמצעית, תורקוטומיה או תורקוסקופיה. לרוב משתפרים לאחר הניתוח תפקוד הריאות, היכולת התפקודית ואיכות החיים, אך התוצאות משתנות. שיעור התמותה נע בין 15%-4%. קיימים מחקרים שנבדקו בהם מדדים של חולים המיועדים לניתוח כמו גם מעקב ארוך טווח אחר תוצאות הניתוח. זמן האשפוז הממוצע לאחר ניתוח הוא שבוע עד שבועיים.

אצל חולים רבים מופיע לאחר הניתוח דלף אוויר. הדלף נסגר ולא נדרש ניתוח חוזר.
שיקום ריאות לקראת הניתוח נועד לשפר את היכולת האירובית של הגוף והיעד הוא 30 דקות הליכה על הליכון או רכיבה על אופניים. כדי להפחית סיבוכים לאחר הניתוח ולקצר את השהות בבית החולים הטיפול בחולים שעברו את הניתוח חייב להיות מיטבי. תורמת לכך הכנה נאותה של החולים לפני הניתוח. חשוב לקיים פיזיותרפיה של מערכת הנשימה (תרגילי נשימה, ניוד) לפני הניתוח ולבצעה באופן נמרץ לאחריו.
ימים ספורים לאחר הניתוח מתבצע ניטור של מדדי החולה (דופק, לחץ דם, רמת ריווי החמצן בדם ותפוקת שתן), וכן ניתן טיפול נגד כאבים.

לעיתים נדרשת לאחר הניתוח הנשמה מלאכותית לתקופות זמן קצרות או ארוכות. דלקת ריאות אינה שכיחה אם מתבצעת הכנה נאותה של מערכת הנשימה. דלף אוויר ממושך (מעל 7 ימים לאחר הניתוח) הוא הסיבוך השכיח לאחר הניתוח, אולם קיים כיום בחדרי הניתוח ציוד מתקדם יותר המקטין את שיעור ההיארעות של סיבוך זה. עם זאת לעיתים נגרם דלף אוויר ממושך ונדרש ניתוח נוסף לתיקון הדלף.

ד"ר אילן בר