ניתוח חולים במחלת קרוהן (Surgery in Crohn's disease)

המחלה ע"ש קרוהן היא מחלה דלקתית כרונית של מערכת העיכול. גורם המחלה אינו ידוע, שכיחותה באוכלוסייה עולה, וביטוייה מופיעים בעשור השני והשלישי ולעיתים בעשור השישי לחיים. המחלה יכולה להתמקד בכל קטע של מערכת העיכול מהפה ועד לפי הטבעת. תסמיני מחלת קרוהן מקורם במערכת העיכול, אך ייתכנו גם תסמינים באיברים אחרים כמו עור, שלד ומיפרקיו, עיניים, כבד ודרכי מרה.

מטפלים במחלת קרוהן בטיפול תומך (תזונתי) ובתרופות. כאשר הטיפול בתרופות אינו עוזר או כשמופיע סיבוך כתוצאה מהמחלה, נדרש ניתוח. המחלה אינה בת ריפוי כיום, והטיפול נועד רק להקל על החולה, לשפר את איכות חייו, ולעיתים, כאשר מופיע סיבוך מסכן חיים, אף להציל את חייו.

חולה במחלת קרוהן אשר למרות טיפול תואם בתרופות, לוקה בירידה במשקל, בכאבי בטן, בצאיות מרובות, בחום, בחוסר דם וברמה נמוכה של חלבונים בדם, מטופל בניתוח לכריתת קטע המעי החולה (Resection). את שני קצות המעי משיקים זה לזה לשם שמירה על רצף בצינור המעי. לעיתים, כאשר קטע המעי החולה קצר ומוצר, ניתן להימנע מכריתה ולבצע הרחבה של הקטע המוצר (Strictureplasty) ושל קטעים מוצרים נוספים. שיטת הרחבת ההיצרות עדיפה היות ורבים מחולי קרוהן שנותחו עלולים לעמוד בעתיד בפני הצורך בניתוח נוסף של כריתת קטע מעי, ועלול להיוותר מעי קצר מדי עם יכולת מצומצמת ביותר לספוג את מרכיבי המזון.

חולה שהוחלט לנתחו, והצורך בניתוח אינו דחוף, יש לאזנו מבחינת תזונתית על ידי הזנה מרוכזת של אבות המזון, מינרלים וויטמינים. חלק מהחולים ניתן להזין בדרך פומית (שיטה מועדפת), ואחרים - דרך וריד היקפי או מרכזי.

סיבוכי מחלת קרוהן המחייבים ניתוח שונים באופיים ובמיקומם:
- חסימת מעי עקב התהליך הדלקתי, ואשר אינה חולפת בטיפול שמרני (עירוי נוזלים, נקז לקיבה והזנה דרך וריד), מחייבת ניתוח אך אינו דחוף. בניתוח כורתים את הקטע המוצר או מרחיבים בהתאם לממצאים בעת הניתוח.
- אירועים נישנים של חסימת מעי בהפרשי זמן קצרים, מחייבים ניתוח.
- פרט לכריתת קטע מעי חולה או הרחבתו, קיימת אפשרות נוספת (מועדפת) לניתוח, כטיפול במחלת קרוהן של התריסריון. בניתוח מסוג זה עוקפים את החסימה הנגרמת על ידי התהליך הדלקתי הכרוני. התהליך הדלקתי יוצר צינור קשיח ומוצר אשר גורם להקאות מרובות, לכאבים ברום הבטן, לירידה במשקל ולסימנים של תת-תזונה.
- כאשר חולה במחלת קרוהן לוקה בצאיות רבות הנובעות מהיווצרות נצור (תעלה מחברת, Fistula) בין שני חלקים שונים ומרוחקים של מערכת העיכול, או מתסמינים של מערכת אחרת עקב נצור בינה לבין המעי (זיהומים נישנים בדרכי השתן, הפרעות במערכת המין וכד'), יש לנתחו בהקדם. בניתוח נכרת קטע המעי החולה, עם הנצור.
נוכחות נצורים בין לולאות מעי הסמוכות אחת לשנייה שכיחה, ומרביתם אינם גורמים לתסמינים המפריעים לתפקוד יומיומי תקין של החולה במחלת קרוהן.

- ניתוח דחוף מתבצע בחולה שלקה באחד משלושה סיבוכים של מחלת קרוהן:
1. הינקבות מעי חולה הגורמת ל"בטן חדה" (כאבי בטן עזים, רגישות ותנגודת של כל דופן הבטן, חום, בחילות והקאות לעיתים), מחייבת ניתוח להצלת חיי החולה. סוג הניתוח מוחלט לאחר פתיחת הבטן וסקירת הממצאים כמו מיקום המחלה, והיקף הדליפה של תוכן המעי לחלל הבטן. בחלק מהניתוחים לכריתת קטע המעי החולה במצב זה, מבוצעת גם הטיה של תוכן המעי מדרכו הרגילה בצורת סטומה (פתח בדופן הבטן) אשר אצל מרבית החולים תיסגר בניתוח נוסף כעבור חודשיים עד שלושה. הסטומה מיועדת להעלות את הסיכויים להציל את חיי החולה.

2. דימום חד אצל חולה במחלת קרוהן אשר אינו נשלט על ידי מתן דם. מצב נדיר מאוד. טרם ההחלטה על פתיחת הבטן קיימת אפשרות לעצור את הדימום אצל חולה במצב יציב (לחץ-דם שמור וכד') בעזרת צינתור כלי דם, איתור מקום הדימום וסתימת כלי הדם המסוים באמצעים שונים. כישלון פעולה זו או דימום אצל חולה במצב בלתי יציב (תחילת סימני הלם) מחייבים ניתוח לעצירת הדימום.

3. היווצרות מורסה (כיס עם מוגלה) מחייבת התערבות פעילה על מנת לנקזה. אין הכוונה למורסות קטנות שבהן ניתן לטפל בטיפול ארוך טווח באמצעות אנטיביוטיקה, ובהתאם לתגובה - לשקול אמצעי נוסף. אם המורסה בחלל הבטן, ניתן לנקזה בשיעורי הצלחה גבוהים מאוד בעזרת נקז המוחדר לחלל המורסה בהנחיית על-שמע או טומוגרפיה מחשבית (CT). כישלון הניקוז מחייב פתיחת הבטן, ניקוז המורסה והטיה זמנית של תוכן המעי על ידי סטומה. מורסה הנוצרת סמוך לפתח היציאה מחייבת ניקוז בניתוח.

ד"ר יחיאל זיו