דלקת לוע ושקדים (Tonsillopharyngitis)

דלקות הלוע והשקדים (Tonsillopharyngitis) גורמות לתחלואה רבה הן בגיל הילדות והן בחיי המבוגר. רוב דלקות הלוע והשקדים נגרמות על ידי נגיפים ולכן טיפול באמצעות אנטיביוטיקה איננו יעיל במקרים אלו. הנגיפים הגורמים לדלקות הלוע והשקדים הם Epstein-Bar virus (הגורם למחלת הנשיקה), Adenovirus, Enteroviruses, Herpes, simplex virus, (הגורם למחלת השפעת), Coronavirus influenza viruses, Rhinoviruses, Parainfluenza viruses ואחרים.


החיידק המשמעותי ביותר בהקשר של דלקות הלוע והשקדים הוא חיידק הסטרפטוקוקוס מקבוצת A (סק"א) הגורם ל-15%-20% מכלל דלקות הלוע והשקדים. סטרפטוקוקוס A הוא חיידק גרם-חיובי. דופן החיידק מורכב ממבנים אנטיגנים שונים: חלבוני M ו-T, ובאמצעותם ניתן לסווג את הסק"א לתת-קבוצות. חלבון M הוא מרכיב חשוב באלימות החיידק. בעקבות הזיהום מחיידקי סק"א נוצרים נוגדנים סגוליים לסוג של חלבון M, אך נוגדנים אלו אינם מגנים מפני זיהום על ידי חיידק סק"א עם חלבון M שונה. לכן דלקת הלוע והשקדים עלולה להישנות מספר פעמים במהלך החיים, ולהיגרם על ידי זנים שונים של חיידקי סטרפטוקוקוס A.


חיידק יכול לגרום לסיבוכים, הן מקומיים (מורסה בשקדים, דלקת אוזן תיכונה, דלקת גתות האף) והן לסיבוכים קשים, מאוחרים יותר, כמו דלקת מפרקים שיגרונית (Acute rheumatic fever), דלקת של כפורת הלב (פריקרדיטיס), דלקת של שריר הלב (מיוקרדיטיס), דלקת של מסתמי הלב (אנדוקרדיטיס). וכן לגלומרולונפריטיס (סוג של דלקת כליות). מחלות אלו אומנם נדירות אך עלולות להיות קטלניות.

לאחרונה אף נמצא בקרב ילדים ובמתבגרים שר בין זיהום סטרפטוקוקוס בלוע לבין הפרעות התנהגותיות כדוגמת Obsessive compulsive disorder (הפרעה אובססיבית-כפייתית).

תלונות החולה הלוקה בזיהום הלוע על ידי חיידקי סטרפטוקוקוס A הן על כאב בלוע, כאב בבליעה, חום, כאבי ראש ולעיתים על הקאות נישנות וכאבי בטן. כמו כן מאופיינת מחלה זו בהיעדר שיעול, נזלת או צרידות. בבדיקה גופנית ניתן למצוא הגדלת קישריות לימפה בצוואר, אודם מפושט בלוע, או דלקת בשקדים עם תפליט לבן או צהוב. חשוב לציין כי תסמינים אלו אינם ייחודיים לזיהום מחיידקי סק"א וזיהום הלוע הנגרם מחיידקי סטרפטוקוקוס A הוא מחלה החולפת עצמונית בדרך כלל. אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים המחלה קיימת אך נדירה, היא שכיחה בעיקר בקרב גילאי 15-5.

אבחון במעבדה על פי תרבית חשוב מאוד (ברוב המקרים ניתן להסתמך גם על תבחין מהיר של נוכחות אנטיגן סטרפטוקוקי), על מנת למנוע טיפול מיותר באמצעות אנטיביוטיקה, כאשר אין מדובר בזיהום מחיידקי סטרפטוקוקוס A.

טיפול בזיהום מחיידקי סק"א באמצעות אנטיביוטיקה מקצר את מהלך המחלה, מונע סיבוכים מקומיים ומפחית את הסכנה שתתפתח קדחת השיגרון. כמו כן מקצר הטיפול את משך הזמן שבמהלכו עלול החולה להדביק את סביבתו.

כל הזנים של חיידקי הסטרפטוקוקוס A רגישים לפניצילין ולכן זו תרופת הבחירה לטיפול הן בילדים והן במבוגרים שלקו בזיהום מחיידקי סטרפטוקוקוס A. למרות שהרגישות של חיידקי סטרפטוקוקוס A לפניצילין מקובלת בעולם, דווח על כישלון הטיפול באמצעות פניצילין בדלקת שקדים סטרפטוקוקית, ב-10%-25% מהמטופלים. ממצא זה מוסבר על ידי הימצאות חיידקים יצרני בטא-לקטמזה, אארובים ואנאארובים, כמו סטרפטוקוקוס זהוב, מורקסלה קטרליס, המופילוס אינפליאנזה ואחרים.

ייצור הבטא-לקטמזה על ידי חיידקים אלו גורם לפירוק הפניצילין ולהישרדות חיידקי הסטרפטוקוקוס A. לכן, יש המטפלים בדלקות שקדים מחיידקי סק"א נישנות, באמצעות תרופות אחרות כדוגמת הצפלוספורין מהדור השני, או קלינדאמיצין, או תרופות מקבוצת המאקרולידים.

דלקות שקדים נישנות נפוצות מאוד ומהוות אתגר טיפולי. בעבר היו מקובלים טיפול ממושך למניעת הדלקות הנישנות, וניתוחים לכריתת השקדים. טיפולים אלו נכשלו, כלומר, החיידק נמצא בלוע לאחר גמר הטיפול ב-15%-30% מהחולים. הסיבות להישרדותו יכולות להיות כוללות היענות ירודה לטיפול, פירוק הפניצילין על ידי חיידקים הנמצאים בפה ומפרישים בטא-לקטמזות המפרקות את הפניצילין, הידבקות מזן אחר.

אם הזיהומים בלוע נישנים, יש צורך להתקין תרבית לבני הבית ולטפל בהם, או לשקול כריתת שקדים.

אם לחולה רגישות-יתר לפניצילין מטפלים בחלופות כמו אריתרומיצין או באזיתרומיצין. הטיפול בדלקת לוע סטרפטוקוקית על ידי פניצילין הוא למשך 10 ימים ו-3 או 5 ימים - באמצעות אזיתרומיצין. ב-5%-10% מהמקרים תוארה עמידות לקבוצת המאקרולידים (אריתרומיצין, אזיתרומיצין, קלריטרומיצין), עם זאת מהווה קבוצה זו חלופה נאותה לטיפול אם החולה רגיש לפניצילין.

פרופ' אשר ברזילי

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007