הורדת שומנים בדם (Lipid lowering)

מתי מתבצע

הטיפול נועד לאנשים שלהם גורם סיכון יחיד, כאשר ערך המטרה של הכולסטרול הרע, LDL, במטופלים אלו עומד על פחות מ-160 מ"ג/ד"ל. במטופלים עם שני גורמי סיכון ויותר, ערך המטרה נקבע על 130 מ"ג/ד"ל ומטה. כאשר מדובר על מטופלים בעלי היסטוריה של מחלה טרשתית, ערך המטרה הוא פחות מ-100 מ"ג/ד"ל[1].

הערכת הסיכון של המטופל מתבצעת באמצעות מחשבוני סיכון שונים אשר קובעים את דרגות הסיכון לפי גורמים שונים כמו קיום מחלה כלילית, מחלת כלי דם במוח, מחלת עורקים היקפית, סוכרת ואי-ספיקת כליות, ולפי בדיקות דימות שמצביעות על קיום טרשת בעורקים. כמו כן, גורמי סיכון נוספים שאינם נכללים במחשבוני הסיכון, וצריכים להילקח בחשבון בהערכת הסיכון ממחלות כלי דם טרשיות כוללים סיפור משפחתי של מחלת כלי דם טרשתית, השמנה, אורח חיים יושבני, מיעוט בפעילות גופנית, מחלה דלקתית כרונית, הפרעה פסיכיאטרית מז'ורית, טיפול HIV, פרפור עליות, היפרטרופיה של חדר שמאל, מחלת כליות כרונית, תסמונת דום נשימה בשינה, מחלת כבד שומני לא-אלכוהולית, רמת ליפופרוטאין a גבוהה, וא.נשים לאחר טיפולים כימותרפיים והקרנות לבית החזה או סרטן בלוטת התריס[2].

הכנות לטיפול

לא קיימות הכנות מיוחדות טרם תחילת הטיפול בעודף שומנים בדם.

בזמן הטיפול

הטיפול בעודף שומנים בדם, לאחר הערכת הסיכון וההחלטה על הטיפול המתאים כולל בדרך כלל שילוב של שינוי אורחות חיים וטיפול תרופתי.

מבחינת התזונה, ההמלצה היא על צריכת ירקות ופירות מסוגים שונים, תוך הימנעות מהסרת הקליפה, צריכה של קטניות, דגנים מלאים ולחם מקמחים מלאים, שומנים מהצומח עם עדיפות לשמת זית ושמן קנולה, אבוקדו, אגוזים, שקדים, טחינה. כמו כן, עדיף לצרוך דגי ים שמנים פעמיים עד שלוש בשבוע, וחלקים רזים של עוף, הודו ובשר בקר. בנוסף, יש להקפיד להגיעה לכמות היומית המומלצת של סידן. לשמירה על רמת שומנים נמוכה בדם, מומלץ להימנע מצריכה של בשרים עתירי שומן, מרגרינות מוקשות ודברי מאפה המכילים שומן צמחי מוקשה, מאכלים עתירי מלח, מאכלים עם תוספת סוכר[2].

ישנן שיטות דיאטה המוכרות בשם Step 1 and Step 2 diets, שמטרתן להפחית בהדרגתיות את צריכת השומנים הרווים, הכולסטרול והקלוריות בכלל, וזאת לשם קידום הפחתת משקל באנשים הסובלים מעודף משקל, והפחתת רמות הכולסטרול בדם. השלב הראשון של הדיאטה – Step 1 diet, מגבילה את כמות הקלוריות הנצרכת משומנים רווים ל-8-10% מכלל הקלוריות, מגבילה את כמות הכולסטרול הנצרך לפחות מ-300 מ"ג ביום. לאחר מכן, בשלב השני, מוגבלת בצורה מוגברת צריכת הקלוריות משומנים רווים לפחות מ-7% מכלל צריכת הקלוריות היומית, ואת הכולסטרול לעד 200 מ"ג ביום[1].

מבחינת פעילות גופנית, ההתערבות האידיאלית משלבת 30 דקות של אימון בעצימות בינונית. שילוב של תזונה נכונה ופעילות גופנית משפר את איכות החיים תוך שיפור פרופיל השומנים, ושמירה על מסת השריר והעצם[2].

כמו כן, ישנן המלצות כמו שמירה על משקל גוף בריא, הפסקת עישון והימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול[2].

הטיפול התרופתי להפחתת רמות ה-LDL בדם, מתבסס בעיקרו על השימוש בסטטינים. הסטטינים מפחיתים את הייצור של כולסטרול בכבד על-ידי עיכוב של האנזים HMG-CoA reductase. כתוצאה מכך מתקבלת הפחתה תוך תאית של כולסטרול, אשר מעודדת הגברה בביטוי קולטנים מיוחדים על תאי הכבד, ובכך יותר כולסטרול LDL נספג מהדם לכבד, שם נעשים בו שימושים שונים[2].

במטופלים אשר נמצאים בסיכון גבוהה וסיכון גבוהה מאוד, אשר לא מגיעים ליעד הטיפולי באמצעות שינוי אורחות החיים ומינון מקסימלי של סטטינים, נעשה שילוב של תרופה נוספת, שפועלת באופן סינרגטי עם סטטינים, כמו אזטימיב. במידה וגם טיפול זה אינו מספיק, נעשה שימוש במעכבי PCSK9 בזריקה2.

אחרי הטיפול

השימוש בסטטינים נחשב לבטוח, ובמרבית המקרים נסבל בצורה טובה. עם זאת, ישנן תופעות לוואי כמו השפעות על תפקודי הכבד, עליה סיכון להתפתחות סוכרת, ועלייה בסיכון לשבץ מוחי מדמם, אך מדובר בתופעות נדירות למדי. התופעה הנפוצה ביותר, שגם היא מופיעה רק בחלק מהמטופלים ובאופן כללי אינה נפוצה, היא כאבי שרירים או נזק שרירי[2].

סיכונים

הטיפול ברמות שומנים גבוהות בדם אינו כרוך בסיכון, למעט תופעות הלוואי הנדירות הכרוכות בשימוש בתרופות שצוינו בסעיף הקודם.

[1] https://www.aafp.org/afp/1998/0501/p2192.html Ahmed SM, Clasen ME, Donnelly JE. Management of dyslipidemia in adults. Am Fam Physician. 1998 May 1;57(9):2192-2204, 2207-8. PMID: 9606309.

[2] https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/clinical_102_dislip.pdf הנחיות ישראליות לטיפול בדיסליפידמיה. אוגוסט 2020. ההסתדרות הרפואית בישראל. המכון לאיכות ברפואה.