ניתוח בריאטרי (Gastroplasty, Bariatric surgery)

ניתוח בריאטרי, המכונה פעמים רבות בקרב הציבור גם קיצור קיבה (שרוול), בלון או מעקף קיבה, הוא שם כללי לקבוצת ניתוחים המיועדים לטיפול במצב של השמנת יתר, שבה מורכב לטפל רק באמצעות הטיפול השמרני, או שקיים סיכון בריאותי משמעותי עקב עודף משקל משמעותי.

מתי מתבצע

ניתוח בריאטרי מהווה חלק מהפתרון עבור אנשים עם השמנה קיצונית (BMI מעל 40) או לאלה הסובלים מהשמנה משמעותית ( BMIשל 35-40) אשר ניסו טיפולים אחרים כשלו ולא הביאו לירידה במשקל, כמו דיאטה, טיפול תרופתי ופעילות גופנית, או אשר סובלים מבעיות בריאותיות המסכנות חיים, כמו דום נשימה בשינה בדרגה חמורה, מחלות לב, בעיות פוריות, כאבי מפרקים הקשורים להשמנה, עודף שומנים בדם, כבד שומני או סוכרת.

ניתוחים  במערכת העיכול נועדו להגביל את כמות האוכל והקלוריות שנכנסות לגוף על ידי צמצום המזון שאוכלים בארוחות  באמצעות הקטנת הקיבה או על-ידי הפרעה בספיגת המזון במעיים.

צילום: Shutterstock

סוגי ניתוחים

חמשת סוגי הניתוחים הבריאטריים העיקריים כיום בישראל הם:

• ניתוחי טבעת, שנועדה להצר את הקיבה ולהגביל את כמות האוכל.
• ניתוחי קיצור קיבה (שרוול), שבהם מקצרים את גודל הקיבה כדי להפחית את כמות המזון שאוכלים.
• ניתוחי מעקף קיבה, שמיועדים להפחית את ספיגת המזון המעוכל.
• ניתוחי מעקף תריסריון, שמפחיתים בצורה ניכרת את ספיגת המזון.
• החדרת בלון תוך קיבתי, שמיועד להקטין את כמויות האוכל שצורכים.

כל הניתוחים נעשים בהרדמה מלאה במסגרת בית חולים, רובם נעשים בגישה לפרוסקופית, דרך מספר חתכים זעירים בבטן.

ניתוח טבעת (Adjustable gastric band)

ניתוח הצרת קיבה באמצעות טבעת, מאפשר לרדת במשקל בזכות הגבלת כמות המזון שאוכלים.  בניתוח שמים טבעת מסביב לחלק העליון של הקיבה, כסנטימטר לאחר החיבור שלה לוושט, כך שנוצר מעין "כיס" קטן שעוזר להרגיש שובע אחרי אכילת כמות קטנה של מזון. לאחר מכן, המזון עובר לאט לשאר הקיבה וממשיך להתעכל רגיל. אמנם הטבעת מיועדת להישאר כל הזמן מסביב לקיבה, אך ניתן להסיר אותה וברוב המקרים צורת הקיבה חוזרת לקדמותה.

ניתוח קיצור קיבה, שרוול (Sleeve gastrectomy)

בניתוח קיצור קיבה, כורתים חלק גדול מהקיבה ומשאירים אזור שנראה כמו שרוול. הקיבה שנוצרת צרה ומדמה צינור מאונך לרוב בנפח של 60-150 סמ"ק. הקיבה הצינורית מוגבלת בקיבולתה ואינה מסוגלת להתרחב. בעקבות הניתוח חלה ירידה משמעותית בכמות האוכל שאפשר להכניס לגוף, כמו גם ברמות הגרלין, הורמון הרעב שמיוצר בקיבה. אמנם ניתוח שרוול קיבה הוא בלתי הפיך ומקטין מאד את הקיבה, אך הוא אינו משנה את תפקודה התקין. השרוול משפיע על שליטה ברעב ועל השובע. שיעור הירידה במשקל לאחר כשנתיים מביצועו עומדת על מעל ממחצית מהמשקל העודף. הסיכויים לתת תזונה וחוסר ספיגה הם מזעריים בשל אי מעורבות המעי. זהו ההליך הנמצא בשימוש הרב ביותר כיום.   

ניתוח מעקף קיבה  (Gastric bypass)

ניתוח מעקף קיבה  יוצר כיס קטן בחלק העליון של הקיבה, בדומה לניתוח קיצור קיבה, אך מחברים אותו ישירות אל המעי הדק, בצורה שמקטינה את הקיבה ומגבילה את צריכת המזון וגם עוקפת חלק מהמעי הדק. קיצור המעי הדק מביא לירידה במשקל ולשינויים בחילוף החומרים ולהורדת תחושת הרעב. לניתוח מעקף קיבה סיכון גבוה יותר לסיבוכים בהשוואה לניתוחי הטבעת, למשל. זהו הניתוח הבריאטרי הארוך ביותר.

ניתוח מיני מעקף קיבה (Single anastomosis Gastric Bypass)

ניתוח מיני מעקף קיבה נחשב פחות מורכב מבחינה טכנית מאשר מעקף קיבה, מכיוון שהוא דורש חיבור יחידני למעי.

בדומה למעקף מלא במהלך הפעולה יוצר/ת הרופא/ה המנתח/ת כיס קטן בחלק העליון של הקיבה ומחבר/ת אותו ישירות אל החלק האמצעי במעי הדק. תוצאות הירידה במשקל לאחריו דומות לאלו במעקף רגיל ולשרוול.  

למרות זמן ניתוח קצר יחסית, שיעור סיבוכים נמוך ותוצאות מצוינות של ירידה במשקל, ניתוח מיני מעקף קיבה לא התקבל באופן עולמי כהליך מטבולי ובריאטרי עקב שיעורי סיבוך גבוהים של ריפלוקס מרה.

ניתוחי מעקף תריסריון (Biliopancreatic Diversion)

בניתוחי מעקף תריסריון, החלק הראשון של המעי, מקטינים את הקיבה לרוחב או לאורך, בכך שמחברים אותה לחלק מרוחק יותר של המעי הדק. בצורה כזו עוקפים את התריסריון ומפחיתים משמעותית את כמות המזון שמתעכל והקלוריות שנספגות לגוף. ניתוח מעקף תריסריון נחשב למורכב יותר, עם סיכון גבוה יותר לסיבוכים, בהשוואה לניתוחי שרוול או מעקף קיבה. עם זאת, ניתוחי מעקף תריסריון מביאים לתוצאות הטובות ביותר מבחינת הירידה במשקל.

ניתוח החדרת בלון תוך קיבתי ((Gastric Balloon

בניתוח זה מחדירים לתוך הקיבה בלון שעשוי מסיליקון רך, שם ממלאים אותו באוויר או בנוזלים. הבלון המנופח תורם לתחושת השובע, מפחית את כמות המזון שאוכלים ועוזר להרזייה. הבלון לא מקטין את נפח הקיבה.

למרות שבשיטה זו יורדים פחות במשקל בהשוואה לניתוחים של קיצור קיבה או מעקף קיבה, מדובר בהליך פשוט וזול יותר, שאינו כרוך בחתכים ועם פחות תופעות לוואי. הבלון נשאר בקיבה עד לשישה חודשים, שלאחריהם תתבצע פעולה נוספת לשם הסרה של הבלון.

הבחירה בבלון שכיחה ובטוחה לצורך טיפול בהשמנת יתר, והיא אינה דורשת שינויים אנטומיים. לאחר הסרת הבלון (כ-6 חודשים) שיעור ההפחתה מהמשקל העודף עומד על 25-38% בממוצע .

אנדוסקופיה בריאטרית

הטכניקה הנפוצה ביותר היום לבצע ניתוחים בריאטרים היא באמצעות אנדוסקופיה בריאטרית Endoscopic bariatric therapies (EBTs). באופן כללי, אנדוסקופיה (Endoscopy) היא טכניקה נפוצה המשמשת לביצוע של מגוון בדיקות ופרוצדורות בתחומי רפואה שונים. ההליך כולל שימוש באנדוסקופ, מעין צינור דק ומלא בסיבים אופטיים המעבירים תמונה פנימית של האיבר או הרקמה, באמצעות מצלמה זעירה המותקנת בקצה הצינור. האנדוסקופ מוחדר אל הגוף דרך פתחים טבעיים (כמו פי הטבעת בקולונוסקופיה), או דרך חתך קטן בעור (כמו בבטן בלפרוסקופיה). אנדוסקופיה משמשת לצורך בחינה של איברים מסוימים, לקיחת דגימה (ביופסיה) וכן צורך ביצוע של ניתוחים שונים באמצעות כלים אחרים הנכנסים ומופעלים דרך הצינור. לאחר כניסת האנדוסקופ לגוף, הרופא/ה המטפל/ת יכול/ה לצפות במערכת העיכול על הצג, וכך לבחון איברים מסוימים ואף לבצע הליכים שונים המיועדים לטיפול בהשמנה[1].

ההתוויות לביצוע של הליכים בריאטריים דומות להתוויות של כל פרוצדורה בריאטרי פתוחה, והן כוללות מדד מסת גוף (BMI) של יותר מ-40, או שווה ל-40 ק"ג, או מדד BMI של 35 - 39.9 עם תחלואה נלווית הקשורה להשמנת יתר (למשל: סוכרת או לחץ דם גבוה). לצד זאת, הליכים בריאטרים יתבצעו לעיתים גם במטופלים בעלי BMI של מעל 30 הסובלים מסוכרת חמורה או תסמונת בחילוף החומרים[2].

בשנים אחרונות הפרוצדורות הבריאטריות הפכו נפוצות יותר מאיי פעם. בשנת 2018 לדוגמה, בוצעו כ- 400,000 הליכים בריאטריים בעולם[3]. בארצות הברית, קרוב לשני מיליון חולים עברו ניתוח בריאטרי בין השנים 1993 ל-2016. כיום רוב ההליכים הבריאטריים (כ-98%) מתבצעים בשיטה זעיר פולשנית (באמצעות לפרוסקופיה) ולא באמצעות ניתוח פתוח [4].  

אנדוסקופיה בריאטרית היא חלופה מוצלחת לטיפול בהשמנת יתר. הטכנולוגיות האנדוסקופיות לטיפול בהשמנה הוכחו כיעילות יותר לטיפול במחלת ההשמנה גם בטווח הארוך, והן מציעות מגוון יתרונות, לרבות הפחתת הפולשנות בעת ביצוע הפעולה, צמצום הסיכונים והחלמה מהירה יותר[5].

עם זאת, לפני קבלת החלטה בנוגע לשיטת הטיפול חשוב להתייעץ עם רופא/ה הבקיא/ה בהליכים אנדוסקופיים לטיפול בהשמנת יתר, כדי לבחור את השיטה המתאימה ביותר, תוך התחשבות בסיכונים ובמגבלות של כל אחת מהחלופות.

שיטות שונות של אנדוסקופיה בריאטרית

שרוול אנדוסקופי Endoscopic sleeve gastroplasty (ESG)

שרוול אנדוסקופי הוא סוג של הליך בריאטרי אנדוסקופי המסייע לירידה במשקל באמצעות הקטנה של נפח הקיבה ללא ניתוח. הפעולה מתבצעת תחת הרדמה מלאה ובמהלכה מוחדר גסטרוסקופ (סוג של אנדוסקופ) מהפה אל הקיבה. לאחר מכן, כלי עבודה זעירים המותקנים על גבי הגסטרוסקופ משמשים כדי לתפור את דפנות הקיבה הקדמית והאחורית ובכך ליצור קיבה צינורית המוגבלת בקיבולת שלה אשר אינה יכולה להתרחב [6].

על פי סקירות שיטתיות ומחקרים תצפיתיים, השיעור הממוצע של ירידה במשקל לאחר כחצי שנה, שנה ושנתיים מביצוע הפעולה עומד על 14.86, 16.43, ו-20.01 ק"ג בהתאמה. מחקר מסוים שעקב אחר 216 מטופלים שטופלו באמצעות שרוול אנדוסקופי מצא כי לאחר חמש שנים הירידה הממוצעת במשקל הייתה 15.9%. הסיכוי להתפתחות של תופעות לוואי קלות לאחר הניתוח אינו גבוה. התופעות השכיחות כוללות דימום במערכת העיכול ונזילות מעי המצריכות ניקוז[7].

מעקף אנדוסקופי של מערכת העיכול  device (EGIBD) bypass Endoscopic gastrointestinal

המעי הדק מתחיל בתריסריון, ממשיך למעי הריק ומסתיים במעי העקום. מעקף אנדוסקופי של מערכת העיכול כולל מיקום של מחסום בחלקים שונים במעי הדק כדי למנוע ספיגה של המזון ובכך לעודד ירידה במשקל.

ישנם שני מחסומים עיקריים בהם ניתן להשתמש במסגרת הפעולה:

EndoBarrier - הצבת מחסום באורך של 60 ס"מ מהתריסריון הקדמי עד החלק הבא שלו, ובכך לבצע מעקף תריסריון. זהו הליך בטוח אך בכ-20% מהמקרים יתבצע ניתוח להסרה מוקדמת של המחסום עקב אי סבילות המטופל.

ValenTx- התקן באורך של כ- 120 ס"מ המשתרע מקצה הקיבה ועד לחלקו האמצעי של המעי הדק. מדיווחים שונים עולה כי לאחר שלושה חודשים מביצוע הפעולה התרחשה ירידה של כ-40% מהמשקל. בקרב חולי סוכרת נצפה שיפור משמעותי במחלה לאחר תקופת זמן זו. עם זאת, חשוב לציין כי הליך זה כרוך גם הוא בשיעור גבוה של הסרה מוקדמת[8].

בלון תוך קיבתי  (IGB)Intragastric balloon   

בלון תוך קיבתי (IGB) הוא הליך אנדוסקופי נוסף לטיפול בהשמנת יתר. במהלך הפעולה מוחדר בלון רך אל הקיבה באמצעות גסטרוסקופיה. הבלון לא מקטין את נפח הקיבה, אולם הוא מקדם תחושת שובע ומסייע בהגבלת אכילה. השימוש בבלון מאושר לחולים עם השמנת יתר בדרגה I (מדד מסת גוף 30- 34.9).הפעולה מתבצעת תחת הרדמה מלאה, אולם בדומה לשאר ההליכים האנדוסקופיים היא אינה מצריכה ביצוע של חתכים. הבלון נשאר בקיבה עד לשישה חודשים, שלאחריהם תתבצע גסטרוסקופיה נוספת לשם הסרה של הבלון. IGB היא בחירה שכיחה ובטוחה לצורך טיפול בהשמנת יתר, אשר אינה דורשת שינויים אנטומיים. לאחר הסרת הבלון (כ-6 חודשים) שיעור ההפחתה מהמשקל העודף עומד על 25-38% בממוצע[9].

תופעות הלוואי שעלולות להתפתח כתוצאה מהחדרת הבלון כוללות אי סבילות לבלון, בחילות, הקאות, התפתחות של ריפלוקס ועוד. כמו כן, קיים סיכון לדליפה של הבלון. במצבים שבהם התרחשה דליפה, טיפול מהיר חיוני כדי למנוע מצב של חסימת מעיים[10] [11].

סיבוכים וסיכונים

ניתוחים בריאטריים גורמים לשינויים בקיבה ובעצבים שמפעילים את חלקיה השונים, ביכולת הספיגה ובחילוף החומרים. לכן הם עלולים לגרום לסיבוכים. בין רבע למחצית מהאנשים שעוברים ניתוחים שונים לקיצור או למעקף קיבה עלולים לסבול מסימפטומים שונים כמו בחילות והקאות, מגבלות וקושי בתזונה, תסמונת הצפה (התרוקנות מהירה של תוכן הקיבה שגורם לירידה פתאומית בלחץ הדם, סחרחורת, חולשה ודפיקות לב מהירות) או אי נוחות במערכת העיכול.

רק בודדים (1-4%) מהמנותחים יפתחו סיבוכים רציניים כמו זיהומים עקב הניתוח, תת ספיגה קשה, בעיות בחילוף החומרים של העצמות, דלקת בקיבה עקב החזר מרתי, שיתוק קיבה, חסימת מעיים, ושלשולים. בנוסף, יתכנו חוסרים בוויטמינים, כמו ויטמין D או B12, ובמינרלים כמו סידן או ברזל, בהתאם להתאוששות מערכת העיכול, למגבלות התזונתיות ולסוג הניתוח הבריאטרי.

איך בוחרים את ההליך הביריאטרי המתאים עבורי?

מרבית ההליכים הביריאטריים כיום הם אנדוסקופיים ורק במקרים נדירים תתבצע הגישה הפתוחה. ישנם הליכים המגבילים את גודל הקיבה, וישנם כאלו המשנים את מאזן חילוף החומרים בגוף ובכך מדכאים רעב וספיגה, ישנם גם הליכים המשלבים את שני המנגנונים כמו מעקף קיבה. לכל אחד מבנה ומצב שונה ויועדף הליך המתאים לו. ישנם גורמים רבים לשיקול לפני ביצוע ניתוח בריאטרי בהם משקל, מבנה הגוף ומערכת העיכול, תחלואה נלווית להשמנת היתר ועוד.

חשוב לזכור שהשמנת יתר היא גורם המוות שניתן למניעה השני בשכיחותו אחרי עישון. למטופלים אלה יש 22% הפחתה בתוחלת החיים הצפויה, או 12 שנים.

לאחר הניתוח

מיד לאחר הניתוח, יש לשתות נוזלים צלולים בלבד כמו ציר ירקות או עוף, מיצי פרי מדוללים במים וג'לי לקינוח עד שמערכת העיכול תחלים מהניתוח.

לאחר ההתאוששות הראשונית, אפשר לאכול מזונות נוזליים או מרוסקים נטולי סוכר בלבד, כמו שייק חלבונים, מאכלי חלב או מאכלים מבשר רך. יש להימנע ממזונות עתירי פחמימות בתחילת תהליך הפחתת המשקל.

יש לאכול מנות קטנות כדי לא להעמיס על הקיבה המוקטנת ולהימנע משכיבה כחצי שעה לפחות לאחר האכילה. יתכנו הוראות נוספות, בהתאם לסוג הניתוח הבריאטרי וקצב ההתאוששות האישי. אך בכל מקרה, לרוב מומלץ לאכול תזונה עשירה בחלבונים, דלה בשומנים, להימנע מאלכוהול ולצרוך מולטי-ויטמין כדי לפצות את הגוף על אובדן ויטמינים ומינרלים בתזונה המצומצמת.