ניתוח מסתם תלת-צניפי (טריקוספידלי) (Tricuspid valve)

אנטומיה: המסתם התלת-צניפי (הטריקוספידלי) מפריד בין הפרוזדור לבין החדר הימניים. המסתם הוא תלת-עלי או תלת-צניפי והוא שומר על זרימה חד-כיוונית של הדם הוורידי המתנקז מכל הגוף לפרוזדור הימני, לתוך החדר הימני. שכיחות הליקויים היא כ-5% מכלל מחלות המסתמים בלב.

מחלות: ניתן לסווג את הפגיעות במסתם לאלו מלידה ולאלו הנרכשות.
פגיעות מלידה - כדוגמת A-V-Canal, Ebstein's anomaly;

פגיעה נרכשת - יכולה להיות:

1. פגיעה אורגנית - פגיעה בעלי המסתם עצמו עקב:
א. מחלת לב שגרונית (רימטית) - הפגיעה במסתם הטריקוספידלי מופיעה במשולב עם פגיעה במסתם נוסף האאורטלי או המיטרלי;
ב. אנדוקרדיטיס זיהומית - מופיעה במיוחד בקרב מזריקי סמים - עקב החדרת זיהום למחזור הדם.

2. פגיעה תפקודית - כלומר, המסתם עצמו תקין, אך עקב הרחבה של טבעת המסתם (Annulus) נגרמת דליפה. סיבה זו היא השכיחה ביותר לפגיעה במסתם הטריקוספידלי. הפגיעה במסתם עלולה להיות משנית לבעיה אחרת, לרוב למחלה במסתם הדו-צניפי (מיטרלי) המביאה למצב של יתר לחץ דם ריאתי שגורם להרחבה של חדר ימין. עקב הרחבה של חדר ימין, יש גם הרחבה של טבעת המסתם הטריקוספידלי, וכתוצאה מכך אין סגירה מלאה של המסתם ונוצרת דליפה (אי-ספיקה במסתם).

יש לציין שאי-ספיקה קלה של המסתם היא ממצא שכיח בבדיקת אקו, והוא חל אפילו אצל כ-20% מהאנשים הבריאים.

פתופיזיולוגיה:
- היצרות של המסתם - מצב הנובע ממחלת לב שיגרונית;
- אי-ספיקה של המסתם - נגרמת לרוב כבעיה מישנית למחלת המסתם הדו-צניפי;
- היצרות או אי-ספיקה קשה של המסתם התלת-צניפי מובילה לעלייה תלולה בלחץ-הדם הוורידי, וכתוצאה מכך נוצר גודש באיברי הגוף ומתפתחת בצקת רקמתית קשה. הסתמנות קלינית אחרת היא עייפות וירידה בתפקוד כתוצאה מירידה בתפקוד הלב.

אבחון: באמצעות בדיקה שאינה חודרנית של אקוקרדיוגרפיה. ניתן לאבחן גם בצינתור;
טיפול: כשהפגיעה במסתם קלה, הטיפול הוא באמצעות תרופות משתנות. עם התפתחות המחלה קיימת הוריה (אינדיקציה) לניתוח.

הוריות לניתוח:
1. אי-ספיקה או היצרות קשה של המסתם התלת-צניפי;
2. אי-ספיקה בינונית ומעלה של המסתם התלת-צניפי במשולב עם ניתוח לב אחר.

הגישה לניתוח: בחירת הגישה לניתוח מושפעת מהליקוי הבסיסי של המסתם:
1. ההליך השכיח ביותר הוא תיקון של המסתם והוא מתאים לכל המצבים שיש בהם הרחבה של טבעת המסתם, בעוד עלי המסתם תקינים. מטרת התיקון היא הקטנת קוטר הטבעת. תיקון זה יכול להיעשות בתפר (תיקון ע"ש De Vega) או על ידי השתלת טבעת מלאכותית.
2. אם נפגע המסתם עצמו, כמו במצבים של מחלת לב שיגרונית, תיקון המסתם אינו תמיד אפשרי. במקרה כזה ניתן להחליף את המסתם (במסתם ביולוגי או מכני).
3. במצבים חריגים, בעיקר במצבים של אנדוקרדיטיס זיהומית, יש שמעדיפים לכרות את עלי המסתם המזוהמים, ונמנעים מהשתלת מסתם תותב.
4. במצבים של היצרות של המסתם - ניתן לבצע הפרדה של עלי המסתם (Commisurotomy) או להחליף את המסתם.
תוצאות הניתוח והסיבוכים הכרוכים בו:
רמת הסיכון בניתוח לשם תיקון המסתם, נמוכה.
אם התיקון מבוצע במשולב עם ניתוח לב, או עם בעיות במסתמים אחרים, הסיכון הכרוך בניתוח תלוי בהליך האחר.
החלפת המסתם כרוכה בסיכון לתמותה, בשיעור המגיע עד 8%.
ב-10% מהניתוחים קיימת סכנת פגיעה במערכת ההולכה החשמלית של הלב סכנה שלרוב חולפת, ושיעור קטן מהחולים נזקק לקוצב לב קבוע.

פרופ' דניאל ביטרן
ד"ר עופר מרין