מיפרצת הוותין (אב העורקים) הבטני (Abdominal aortic aneurysm)

סימפטומים

רוב מיפרצות הוותין הבטני אינן תסמיניות ומאובחנות באקראי בבדיקות דימות שמבוצעות מסיבות אחרות. אין כיום תוכנית סקירה לגילוי המחלה, אך ייתכן כי בעלי רקע משפחתי, וכן גברים מעשנים מבוגרים יסתייעו מקיומה של תוכנית שכזו.
מיפרצת בקוטר 5-4 ס"מ ניתנת לאבחון בבדיקה גופנית רק ב-50% מהמקרים, וכשקוטרה עולה על 5 ס"מ - רק ב-75%.
כאשר נוצר קרע בדופן המיפרצת, החולה חש בכאב בטן המקרין לגב, בשינויים המודינמיים (ירידת לחץ-דם ודופק מהיר), ובבדיקת הבטן ניתן למשש גוש פועם ורגיש.
חום, עלייה במספר הליקוציטים, ירידה במשקל ושקיעת דם מוחשת עלולים להעיד על מיפרצות דלקתיות או מזוהמות.

אבחון ובדיקות

- בדיקת על-שמע (Ultrasound) עלותה נמוכה, מהימנה ואינה פולשנית. מסייעת לאיתור מיפרצת בוותין הבטני, ויעילותה בעיקר בסקירת חולים בסיכון גבוה, ובמעקב אחר קוטר המיפרצת אצל חולים עם מיפרצת ידועה.
- טומוגרפיה מחשבית (CT) עלותה גבוהה יותר, והיא חושפת את החולה לקרינה ולחומר ניגוד בתוך הווריד שעלול לפגוע בתפקוד הכליות. אולם המידע המתקבל לגבי היקף המחלה, מעורבות עורקי הכסל, ושאר איברי הבטן - הופכים אותה לבדיקת הבחירה לגבי חולים המועמדים לטיפול במיפרצת.
- תהודה מגנטית (MRI) משתווה ביעילותה לבדיקת טומוגרפיה מחשבית, אך יקרה יותר, ומקובלת בעיקר לגבי חולים הלוקים באי-ספיקה בכליות.
הערכת מצב החולה: ההחלטה אם לטפל במיפרצת הוותין הבטני מבוססת על שלושה מרכיבים: הסיכון לקרע בדופן, תוחלת החיים של החולה, ורמת הסיכון שבניתוח.
- קרע בדופן המיפרצת: הסיכון לקרע עולה עם עליית קוטר המיפרצת. מתחת ל-4 ס"מ הסיכון לקרע אינו משמעותי. מעל 6 ס"מ הסיכון לקרע עולה עלייה חדה, ושיעורו מגיע ל-10% מהחולים לשנה. על כן מוסכם שיש לתקן מיפרצות בקוטר זה.
בקוטר שבין 6-4 ס"מ צריך לשקול את גורמי הסיכון האחרים לקרע. קוטר המיפרצת גדל ב-10% בממוצע בשנה. הרחבה מהירה יותר, של למעלה מ-1 ס"מ בשנה מגדילה את הסיכון לקרע, כמו גם סיפור משפחתי, צורה בלתי סימטרית של המיפרצת, ומחלה חסימתית כרונית של הריאות.
- תוחלת חיים: תיקון המיפרצת הוא פעולת מניעה שמטרתה להאריך חיים, ועל כן יש לצרף לשיקולים את מצבו הכללי של החולה. ביחס לחולים בעלי תוחלת חיים קצרה במיוחד, ייתכן שהסיכון שבתיקון המיפרצת אינו מצדיק את הטיפול.

סיבוכים אפשריים

- סיכון שבניתוח: סיכון זה נקבע על ידי גורמים הקשורים הן לצוות המנתח והן למצבו הכללי של החולה, מבחינת מחלת לב, אי-ספיקה בכליות, מחלת ריאות. אצל חולים צעירים בעלי רמת סיכון נמוכה, ניתן לנתח גם מיפרצות קטנות בקוטר 5.5-4 ס"מ, בשל הסיכוי הגבוה שהמיפרצת תגדל ויידרש ניתוח בעתיד.
מעקב ללא ניתוח: חולים אשר הוחלט לגביהם כי אין צורך/יכולת לנתח, זקוקים למעקב כדי לראות אם קוטר המיפרצת גדל, בעזרת בדיקת על-שמע כל 6 חודשים, ולהפחתת גורמי הסיכון, כגון הפסקת עישון, או הפחתת הריכוז של שומני הדם. מומלץ טיפול להורדת לחץ-הדם כדי להקטין את הסיכון ללב, וכדי להאט את קצב ההתרחבות של המיפרצת.

סיבוכים: שיעור הסיכון המקובל הוא תמותה של 5%-1% בניתוחים מתוכננים מראש (אלקטיביים) ועד 40% תמותה בניתוחים דחופים (לאחר היווצרות קרע בדופן).
בשל מורכבות הניתוח, גילם המבוגר של החולים ומחלותיהם הנלוות, שכיחים הסיבוכים הקשורים בדימום, באירועי לב, או בקשיי נשימה. הסיבוך השכיח ביותר הוא תסחיפים וחסימות כלי דם.
טיפול אנדו-ואסקולרי: בשיטה חדשנית זו התיקון מבוצע במהלך צינתור על ידי החדרת צינור סינתטי לתוך העורק החולה. פעולה זו אינה דורשת ניתוח אלא בהיקף מצומצם וניתנת לביצוע באילחוש מקומי. החדירה דרך עורק המפשעה.
בשל בעיות אנטומיות השיטה מתאימה רק לחלק מהחולים, והשאר מנותחים בגישה המקובלת.
חסרונותיה העיקריים של השיטה: היווצרות דלף פנימי כתוצאה מקיבוע לא מספק, נדידת השתל, והעובדה כי עמידותו לטווח ארוך טרם נמדדה (תמונה 1).
מעקב לאחר ניתוח: לאחר 5 שנים ממועד הניתוח מבצעים CT לשלילת היווצרות מיפרצות מעל ומתחת לאזור התיקון הראשוני.
תיקון אנדו-ואסקולרי מצריך מעקב תדיר יותר (אחת ל-6 חודשים), והוא מתבצע בעזרת על-שמע עם דופלר, לשלילת הרחבת המיפרצת, נדידת התומכן או דלף פנימי.

טיפולים ותרופות

ניתוח: במהלך הניתוח נחשף הוותין הבטני ונחסם מעל ומתחת למיפרצת, ואזור העורק החולה מוחלף על ידי שתל סינתטי שנתפר לעורק התקין. קיימות שלוש גישות לניתוח:
1. מבצעים חתך גדול בקדמת הבטן, איברי הבטן מוסטים והגישה לוותין קדמית;
2. גישה צדדית המכונה אחור-צפקית (רטרו-פריטונאלית). על מנת להימנע מפתיחת הבטן, משכיבים את החולה על צידו והחתך הוא מתחת לקשת הצלעות משמאל; לכל אחת מגישות אלו יתרונות וחסרונות טכניים.
3. ניתוח בגישה לפרוסקופית, שאינה מקובלת עדיין בארץ, אולם מבוצעת במספר מרכזים רפואיים בעולם ותוצאותיה טובות. עקרון הניתוח עצמו זהה, והמנותחים יכולים ליהנות מהחלמה מהירה יחסית ומכאבים מתונים יחסית. יתרון נוסף הוא הורדת הסיכון לבקעים מאוחרים בצלקת הניתוח, תופעה שכיחה מאוד אצל חולים אלו. חסרונה העיקרי של השיטה היא מורכבותה הטכנית.