דלג לתוכן

רפרוף פרוזדורים (Atrial flutter)

רפרוף פרוזדורים, רפרוף פרוזדור (Atrial flutter)
3 דקות קריאה
רפרוף פרוזדורים הוא קצב סדיר ומהיר (350-250 פעימות לדקה) בפרוזדורים, המתבטא לעיתים קרובות בתרשים האק"ג (ECG) כגל שן-משור. בדרך כלל ביחס הולכה פרוזדורי-חדרי של 2:1, כלומר בקצב פרוזדורי של 300 פעימות לדקה קצב החדר הוא 150 פעימות לדקה. ייתכן יחס העברה מהיר יותר 1:1 או איטי יותר 3:1 ומעלה, מותנה ביכולת ההולכה של הקישרית בין הפרוזדור לחדר, ובמאזן מערכת העצבים האוטונומית. רפרוף פרוזדורים (ר"פ) הוא הפרעת הקצב הפרוזדורית השנייה בשכיחותה (לאחר פרפור פרוזדורים) בשיעור היארעות מדווח של 1.2%-0.4% מתרשימי האק"ג בבתי החולים. אצל חלק מהחולים זוהי הפרעת קצב בלתי יציבה, כלומר, יכולה לשוב לקצב הסינוס התקין ואף להחמיר ולהפוך לפרפור פרוזדורים.

סימפטומים

קיים טווח רחב של הסתמנות קלינית מותנית בנוכחות מחלות לב בסיסיות, במהירות התגובה החדרית ובמצבו הכללי של החולה. התסמינים כוללים: דפיקות לב (פלפיטציות), דפיקות לב מואצות, סחרחורת, עייפות, בלבול, קוצר נשימה, תעוקה של בית החזה ולעיתים רחוקות ללא תסמינים כלל. כמו בפרפור פרוזדורים, ר"פ שכיח לאחר ניתוח לב פתוח, במחלות ריאה, במחלה של בלוטת התריס, בהגדלת פרוזדורים, כתוצאה מכל גורם כולל מחלות של המסתמים המיטרלי והטריקוספידלי, וכן במחלת קישרית הסינוס.

כיום, עם התפתחות האלקטרופיזיולוגיה של הלב, נמצא שרפרוף פרוזדורים נובע ממעגל חשמלי חוזר (Reentry) בפרוזדור הימני ולעיתים נדירות יותר ממעגל כזה בפרוזדור השמאלי. הפעולה הטיפוסית של המעגל החשמלי ברפרוף פרוזדורים היא: כנגד כיוון השעון, יורד לאורך הדופן החופשית של הפרוזדור הימני, וחוזר כלפי מעלה דרך המחיצה הבין-פרוזדורית. ברפרוף פרוזדורים שאינו טיפוסי מסלול ההולכה המעגלי זהה לרפרוף הטיפוסי אולם כיוון הזרימה בכיוון השעון.

בשונה מפרפור פרוזדורים, מצב שבו הודגמה בוודאות עלייה בשכיחות אירועים של תסחיפים פקקתיים (תרומבואמבוליים), ברפרוף פרוזדורים הדעות לגבי שכיחותם עדיין חלוקות.

אבחון ובדיקות

ברפרוף פרוזדורים טיפוסי ניתן לצפות בצורת גל שן-משור עם גלי P שליליים בתרשים האק"ג לעומת גלי P חיוביים ברפרוף לא טיפוסי (תמונה 1). קצב הפרוזדור בטווח 350-250 פעימות לדקה, מכלולי ה-QRS באק"ג בדרך כלל בצורה זהה לאלו שבקצב הסינוס התקין, אולם תיתכן הפרעה בהולכה עם מכלולים רחבים. התגובה החדרית בדרך כלל סדירה וביחס העברה קבוע, אך ייתכן יחס העברה פרוזדור-חדר משתנה עם קצב לא סדיר. לרוב יחס ההעברה פרוזדור-חדר הוא 2:1 והמהירות החדרית היא 150 פעימות לדקה.

טיפולים ותרופות

תרופות - שליטה בקצב החדרי באמצעות תרופות המאטות הולכה בקישרית שבין הפרוזדור לחדר כגון דיגוקסין, חוסמי תעלות סידן, חוסמי ביתא ותרופות נוספות. תרופות כגון אמיודרון יכולות להאיץ הולכה ב-AVN על ידי השפעתם הוואוגוליטית (דיכוי הגירוי של עצב הוואגוס), ולהוביל ליחס הולכה פרוזדורי-חדרי 1:1 ולקצב חדרי גבוה מאוד. עם זאת, תרופות אלו מייצבות את ההולכה בפרוזדורים והן מסוגלות להאט את מהירות הפרוזדור ושוב להוביל ליחס העברה 1:1 אך בקצב פרוזדורי איטי יותר. משום כך אם מטפלים באמצעות תרופות אלו יש צורך להוסיף תרופות המאטות הולכה ב-AVN, כדי למנוע קצב חדרי מהיר.

היפוך חשמלי - היפוך חשמלי יעיל מאוד ובטוח לגבי חולים אלו. ניתן להתחיל באנרגיה נמוכה יחסית 50-25 ג'אול. השוק החשמלי עלול לגרום למעבר מרפרוף לפרפור פרוזדורים, ובמצב זה יש צורך לטפל באנרגיית שוק חשמלי גבוהה יותר.

קיצוב פרוזדורי מהיר לפרק זמן קצר, מהיר יותר ב-20-10 פעימות ממהירות רפרוף הפרוזדור, מוביל בדרך כלל להיפוך הקצב לסינוס תקין, אולם עשוי להוביל גם לפרפור פרוזדורים. ניתן לטפל בשיטה זו בחולים לאחר ניתוח לב פתוח שהושארה אצלם אלקטרודה מחוברת לפרוזדור, או בחולים הנושאים קוצב לב קבוע ואלקטרודה בפרוזדור עם קוצב המסוגל לספק קיצוב פרוזדורי מהיר. על פי הצורך ניתן להתקין אלקטרודה לקיצוב הפרוזדור בגישה דרך הוושט.

אבלציה באמצעות תדר רדיו Radiofrequency ablation. שיטה זו מצטיינת בשיעור ריפוי המגיע ל-95%, לטווח ארוך, ובהיעלמות רפרוף הפרוזדורים. באבלציה מועברת אנרגיית תדר רדיו באמצעות אלקטרודה מתאימה לצוואר המסלול החשמלי של רפרוף הפרוזדורים, נקטע המעגל החשמלי ופוסק הקצב המהיר (הטכיקרדיה). צוואר זה ממוקם בין עלה המסתם התלת-צניפי (הטריקוספידלי) לווריד החלול התחתון.

בחולים הלוקים בתסמינים ואשר כל דרכי הטיפול בהם נכשלו, ניתן לבצע אבלציה של ה-AVN ובאופן זה למנוע מעבר של כל דחף חשמלי מהפרוזדורים לחדרים. במקרה זה מתקינים קוצב לב קבוע לקיצוב החדר במהירות הרצויה.
רופאים בתחום
ד"ר יעקב גולדשטיין
ד"ר יעקב גולדשטיין קרדיולוגיה
ד"ר אלכסנדר אומלצ'נקו
ד"ר אלכסנדר אומלצ'נקו קרדיולוגיה
ד"ר יונתן בלקין
ד"ר יונתן בלקין קרדיולוגיה
הצטרפו לניוזלטר השבועי של אינפומד

שאלות מתוך פורום ניתוחי לב

בניהולו של ד"ר דוד יעקובי
באנר הצטרפות

רופא, אתה עדיין לא חלק מאינדקס המומחים שלנו?

שווה לך להצטרף!
youtube ערוץ הוידאו של
Infomed
הפייסבוק
שלנו
instagram האינסטגרם
שלנו