זיהום מי שפיר (Intra-amniotic infection)

סימפטומים

זיהום במי השפיר יכול להתבטא במספר צורות. החל מאירועים נישנים של צירים מוקדמים שאינם מגיבים לטיפולים תרופתיים עוצרי צירים, ירידת מים מוקדמת, התפתחות לידה מוקדמת, מחלת חום של האם המלווה בצירים, ורגישות מעל לרחם ללא מקור ברור לחום עד כדי מות עובר בתוך הרחם ואלח דם אצל האם. ככלל, שיעור הזיהום התוך-רחמי גבוה יותר בקרב נשים שאירעה אצלם ירידת מים מוקדמת.
בדיקת החולה יכולה להתפרש כתקינה, או עם רגישות קלה מעל לרחם, או עד כדי הסתמנות של מחלה זיהומית קשה שמקורה ברחם.

סיבות וגורמי סיכון

יש מספר דרכים לחדירת זיהום לשק מי השפיר:
1. הצורה השכיחה ביותר היא זיהום עולה מהנרתיק ומצוואר הרחם אצל נשים בריאות וללא תסמינים;
2. העברה דרך הדם, מדם האם דרך השיליה לשק מי השפיר. צורה זו שכיחה במיוחד בזיהומים מנגיפים;
3. הדבקה מחלל הבטן דרך החצוצרות לחלל הרחם, במקרים של דלקת בטפולות או בחלל הבטן;
4. הדבקה אקראית במהלך פעולות כמו דיקור מי שפיר, דיקור חבל הטבור ודגימת סיסי שיליה.
שתי דרכי ההדבקה האחרונות הן נדירות ביותר.
הזיהום העולה מהנרתיק או מצוואר הרחם חודר דרך מעטפות שק השפיר לתוך שק מי השפיר ומדביק את העובר. הדבקה זו יכולה לגרום ל-Fetal inflammatory response syndrome, תגובה דלקתית מערכתית של העובר הכוללת שחרור מתווכי דלקת ואנזימים המפרקים רקמות קולגן. תגובה זו יכולה לגרום לפגיעה רב-מערכתית בעובר, לנכות בעתיד עד כדי שיתוק מוחין ולחלופין להתחלת לידה מוקדמת עם או בלי ירידת מים נלווית.
עיקר המזהמים של מי השפיר הם חיידקים הנמצאים באופן תקין באוכלוסיית חיידקי הנרתיק, שכיחות הזיהומים הנגיפיים והטפיליים נמוכה ביותר, אם כי יש דיווחים בספרות על כוריואמניוניטיס עקב זיהום מנגיף הרפס סימפלקס או Cytomegalo virus - CMV.
מקרב החיידקים המזהמים השכיחים ביותר הם Ureaplsma urealyticum, Fusobacterium & Mycoplasma hominis. כמו כן נמצאו חיידקים ממקור נרתיקי כפפטוסטרפטוקוקים, סטפילוקוקים ו-E. Coli. בקרב כמחצית מהנשים נמצא שהזיהום נגרם מיותר מחיידק אחד, כאשר מתרחשת ירידה מוקדמת של מי השפיר.

אבחון ובדיקות

בבדיקות המעבדה תשתקף עלייה במספר הליקוציטים בדם האם כמדד לזיהום. אם יש חום מערכתי 38 מ"צ ומעלה יש להתקין תרביות מדם האם. בחלק מהמרכזים הרפואיים מבצעים דיקור מי שפיר לשם אבחון הכולל התקנת תרביות ממי השפיר, מדידת מדדים עקיפים לדלקת/לזיהום כגון: מספר הליקוציטים בנוזל מי השפיר, רמות גלוקוזה, צביעת גרם (המהווה את המדד הספציפי ביותר לנוכחות זיהום מחיידקים במי השפיר), ותבחין לקביעת הבשלות של הריאות אם נדרשת לידה מוקדמת. נוכחות חיידקים במי השפיר מעלה את מספר הליקוציטים עקב התהליך הדלקתי, ומורידה את רמת הגלוקוזה.

טיפולים ותרופות

הטיפול בזיהום במי השפיר תלוי במועד הופעת הזיהום ובחומרתו. בנשים מעבר לשבוע ה-34, טיפול הבחירה הוא יילוד מיידי. מעבר לשבוע זה הסיכוי שיתפתחו אצל העובר סיבוכי פגות קטן ביותר, לעומת זאת הזיהום במי השפיר יכול להוביל לסיבוכים קשים לאם ולעובר. אצל נשים לפני השבוע ה-34, אם צמחו בתרבית חיידקים בלבד, או שחלה ירידת מים מוקדמת ללא תחלואה נלווית של האם, יש מקום לטיפול באמצעות אנטיביוטיקה בהתאם לרגישות המזהם. אם קיים חשש לחיי האם, הטיפול הוא יילוד ללא קשר לגיל ההריון. הטיפולים השכיחים ביותר הם באמצעות מישלבים של מספר תרופות אנטיביוטיקה: Erythromycin, Penicillin, Ampicillin. תרופות אלו ידועות כתרופות בטוחות יחסית לעובר במהלך ההריון, ולא תוארו השפעות לוואי מיידיות ואחרות לאם ולעובר.
אם אין עדות ברורה לזיהום, יש לטפל באמצעות תרופות לעצירת צירי לידה, כגון: תרופות נוגדות אוקסיטוצין (Atosiban), תרופות β אגוניסטיות (Ritodrine), תרופות החוסמות תעלות סידן (Nifedipine) ותרופות המתחרות עם יוני סידן כמגנזיום סולפאט. שתי התרופות היחידות שקיבלו אישור ספציפי לעצירת צירי לידה הן: תרופות נוגדות אוקסיטוצין ותרופות β אגוניסטיות. הן יעילות בעיקר להארכת ההריון למשך 48 שעות לפחות, עד לגמר מתן סטרואידים לשם החשת ההבשלה של ריאות העובר, והעברה במידת הצורך למרכז רפואי שלישוני עם שירותי פגייה הולמים. מטרת הטיפולים הנ"ל היא בסופו של דבר להאריך את משך ההריון ולהקטין את שיעורי התמותה והתחלואה הסב-לידתיים הקשורים בסיבוכי לידה מוקדמת, עם זיהום בשק מי השפיר או בלעדיו.