סרטן הנרתיק

סרטן הנרתיק מהווה כ-2%-1% מכלל מחלות הסרטן באיברי המין של האישה, ושכיחותו כ-0.2 חולות חדשות בשנה על כל 100,000 נשים, בכל הגילים. הסוג ההיסטולוגי השכיח ביותר הוא סרטן תא-קשקש (Squamous cell carcinoma) (95%-90%). הסוג השני בשכיחותו, בשלושת העשורים האחרונים, הוא סרטן בלוטני מסוג תאים בהירים (Clear cell adenocarcinoma) (10%-5%). סוגים נדירים יותר הם מלנומה ממארת (1%) וסרקומות (1%).
סרטן תא-קשקש של הנרתיק: מקורו באפיתל הקשקשי הרב-שורתי של רירית הנרתיק. בראשית, השאת היא תוך-אפיתלית, טרום-פולשנית (Vaginal Intraepithelial Neoplasia - VAIN). אצל מיעוט החולות פורצת השאת התוך-אפיתלית את הקרומית הבסיסית המפרידה בין שכבת האפיתל לרקמת החיבור שמתחתיה, פולשת למשתית הדופן של הנרתיק, והופכת לשאת פולשנית (Invasive carcinoma).
א. שאת תוך-אפיתלית טרום-פולשנית:
קיימות שלוש דרגות חומרה:
- השאת מוגבלת לשליש תחתון של שכבת האפיתל (VAIN I);
- השאת כוללת את שני השלישים התחתונים של שכבת האפיתל (VAIN II);
- השאת כוללת את כל עובי שכבת האפיתל (VAIN III, Carcinoma-in-situ או Stage 0).
עם עליית דרגת החומרה גובר הסיכון לפריצת הקרומית הבסיסית והפיכת השאת לשאת פולשנית. נשים לוקות בשאת תוך-אפיתלית טרום-פולשנית, על פי רוב הן אי-תסמיניות והגילוי תלוי במודעות הרופא ובחשד שמתעורר אצלו.
טיפול: באמצעות: 1. משיחת תרופה ציטוטוקסית מקומית לרירית הנרתיק; 2. קרן לייזר; 3. הקפאה מקומית; 4. צריבה חשמלית; 5. כריתה מקומית של האזור הנגוע או כריתת נרתיק, חלקית או מלאה; 6. קרינה פנימית תוך-נרתיקית.
ב. סרטן תא-קשקש זעיר-פולשני של הנרתיק (Vaginal microinvasive carcinoma): הסרטן פורץ את הקרומית הבסיסית וחודר למשתית הדופן של הנרתיק, לעומק שאינו עולה על 3 מ"מ, ללא חדירה לכלי לימפה ודם.
טיפול: הבחירה היא ניתוח לשם כריתה חלקית או שלמה של הנרתיק. חולות שמצבן אינו מתאים לניתוח, מטופלות באמצעות קרינה פנימית תוך-נרתיקית, ללא תוספת קרינה חיצונית לאגן.
ג. סרטן תא-קשקש פולשני של הנרתיק (Vaginal invasive carcinoma): הסרטן מתקדם וחודר למשתית הדופן של הנרתיק לעומק שעולה על 3 מ"מ. תסמין מייצג שכיח הוא דמם נרתיקי. סרטן הנרתיק סווג לשלבים כפי שנקבע על ידי הארגון הבינלאומי לגינקולוגיה ומיילדות (FIGO) (טבלה 1).
טיפול: הבחירה, למעט בחולות נבחרות בשלב I, היא באמצעות קרינה, טיפול המורכב מקרינה חיצונית ומקרינה פנימית. קרינה פנימית יכולה להתבצע ממקורות קרינה המונחים בחלל הנרתיק, או ממקורות קרינה המוחדרים ישירות לרקמת השאת. חיסרון הטיפול בקרינה הוא לייפת (פיברוזיס) הגורמת לחסימת הנרתיק ולאובדן התפקוד כאיבר לקיום יחסי מין.
הניתוח מוגבל לחולות כדלקמן: 1. נשים שלקו בסרטן תא-קשקש זעיר-פולשני של הנרתיק (שלב IA). בנשים אלו ניתן לטפל באמצעות כריתה חלקית או שלמה של הנרתיק; 2. נשים צעירות שלקו בסרטן פולשני של הנרתיק שלב IB, או חולות נבחרות מאוד בשלב IIA. בנשים אלו ניתן לבצע ניתוח לכריתה נרחבת שתקיף את הנרתיק, הרחם על צווארו וקישריות הלימפה האגניות, וכן ליצירת נרתיק חדש באמצעות שתל שריר-עור. כימותרפיה ניתנת בשלבים מתקדמים וכשמתרחשת הישנות. שיעור התגובה לכימותרפיה הוא יחסית נמוך ומשך התגובה קצר. שיעור ההיוותרות בחיים לאחר 5 שנים של חולות בכל השלבים הוא כ-50%.
סרטן בלוטני מסוג תאים בהירים של הנרתיק: בשנות ה-70 התגלה קשר בין חשיפה ל-Diethylstilbestrol - DES בתוך הרחם, לבין התהוות סרטן בלוטני מסוג תאים בהירים בנרתיק ובצוואר הרחם בקרב נשים צעירות. החל משנות ה-50 הופסק הטיפול באמצעות DES, וצפוי, על כן, שסרטן בלוטני מסוג תאים בהירים של הנרתיק לא יישנה אלא בשכיחות נמוכה ביותר, כפי שהיה לפני עידן ה-DES.
מלנומה ממארת של הנרתיק: שאת נדירה, מהווה פחות מ-1% מכל המלנומות בנשים ו-1% לערך ממחלות הסרטן בנרתיק. המהלך הקליני סוער והתחזית גרועה.
טיפול: הבחירה בשאת מוגבלת לדופן הנרתיק היא כריתה מקומית נרחבת מלווה בהקרנות חיצוניות ופנימיות.
טבלה 1: סרטן הנרתיק, סיווג לשלבים על פי הארגון הבינלאומי לגינקולוגיה ומיילדות (FIGO)
שלב    מידת ההתפשטות
0    שאת תוך-אפיתלית טרום-פולשנית (VAIN III, carcinoma-in-situ)
I    שאת פולשנית מוגבלת לדופן הנרתיק
IA    פלישה למשתית שאינה עולה על 3 מ"מ, ללא פלישה לכלי לימפה ודם (שאת זעיר-פולשנית)
IB    עומק הפלישה 3 מ"מ ויותר או קיימת פלישה לכלי לימפה ודם
II    קיימת מעורבות הרקמה החוץ-נרתיקית, אך אין התפשטות לדופן האגן
IIA    קיימת מעורבות מיקטית של הרקמה החוץ-נרתיקית סמוך לדופן הנרתיק
IIB    קיימת התפשטות עמוקה ברקמה החוץ-נרתיקית
III    השאת התפשטה לדופן האגן
IV    השאת התפשטה מעבר לאגן הקטן, או מעורבים רירית שלפוחית השתן או רירית הרקטום
IVA    התפשטות לאיברים סמוכים (שלפוחית השתן או רקטום)
IVB    התפשטות לאיברים מרוחקים

פרופ' בנימין פיורה