ניתוחים לסרטן המעי הגס (Surgical management of colorectal cancer)

הטיפול היחיד לריפוי מוחלט של סרטן המעי הגס (Colon) והחלחולת (Rectum) הוא כריתה בניתוח. סוג הניתוח נקבע לפי מספר גורמים: מיקום הגידול, גודלו, התפשטות לאיברים סמוכים, חסימה, קיום גרורות, מחלות רקע, מצב החולה וניסיון המנתח.

מטרת הטיפול בניתוח היא לא רק לרפא את החולה מהמחלה, אלא גם למנוע חסימת מעיים, דימום, או התנקבות, עקב הגידול.

ניתוחים להקלה/שיכוך (Palliation): מבוצעים כאשר הגידול מתקדם מאוד מקומית ואינו ניתן לכריתה, כאשר התפשטו גרורות לכבד, לריאות, או לחלל הצפק, ובמצבים שבהם החולה אינו יכול לעמוד בניתוח גדול בגלל מחלת רקע. ניתוחים אלה כוללים כריתה מקומית מוגבלת, או פיום המעי (Colostomy), על מנת לאפשר מעבר של תוכן המעי אל שקית בדופן הבטן, או מעקף אזור הגידול למניעת חסימה.

ניתוחים לריפוי (Curative resection): מבוצעים במטרה לרפא את החולה באופן מוחלט. ניתוחים אלה כוללים כריתה רחבה של קטע המעי שבו נמצא הגידול עם רקמת השומן, כלי הדם וקישריות הלימפה המנקזות את הגידול, כדי להבטיח שוליים נקיים וכדי לבדוק קיומם של תאים ממאירים בקישריות הלימפה. מידע זה קובע את סיכויי ההחלמה ואם יש צורך להוסיף טיפול על ידי תרופות (כימותרפיה) והקרנות, לאותם חולים שהגידול חדר אצלם לשומן סביב המעי ו/או התפשט לקישריות הלימפה. ממחקרים עלה שטיפול כזה לאחר הניתוח מעלה את הסיכויים להחלמה.

הערכה טרום-ניתוח והכנה: בדיקות כלליות וספציפיות שנועדו לבדוק את מוכנות החולה לניתוח מורכב נעשות בהרדמה כללית והן כוללות:

1. בדיקה מלאה של המעי הגס על ידי קולונוסקופיה. הבדיקה מבוצעת על ידי רופא גסטרו-אנטרולוג המחדיר מכשיר גמיש עם סיב אופטי דרך פי הטבעת לכל אורך המעי הגס, על מנת לוודא שאין גידולים נוספים. אם לא ניתן לבצע בדיקה זו, מבצעים צילום חוקן לאחר בריום או קולונוסקופיה וירטואלית המבוססת על טומוגרפיה מחשבית CT Colography)

2. דימות של בית החזה, הבטן, והאגן, על ידי טומוגרפיה מחשבית (CT), על מנת לאמוד את היקף הגידול מחוץ למעי ולבדוק נוכחות גרורות.

3. בדיקות דם כולל סימנים.

4. בגידולי חלחולת מבוצעת לעיתים סריקת על-שמע (Ultrasound) דרך פי הטבעת, על מנת לוודא עומק החדירה

5. הכנה לפני הניתוח כוללת בדרך כלל ריקון מלא של המעי על ידי שתיית חומר מיוחד לפני הניתוח, וחיטוי חלל המעי על ידי אנטיביוטיקה.

עקרונות הניתוח:
1. סקירה מלאה של הבטן. לעיתים, למרות בדיקות דימות המפורשות כשליליות נראות גרורות בחלל הצפק, מצב שבכוחו לשנות את אסטרטגיית הניתוח

2. כריתת קטע נרחב של המעי הכולל את הגוש, השומן, כלי הדם וקישריות הלימפה

3. השקה - חיבור קצוות המעי הנותר (על ידי תפירה או על ידי שידוך בסיכות), כדי לאפשר המשכיות ומעבר תוכן המעי. מאחר שלאדם ממוצע יש כ-4 מ' מעי דק ו-1.5 מעי גס, כריתה של קטע ארוך ואפילו כריתה תת-שלמה של המעי הגס אינה גורמת להפרעה משמעותית.

ניתוחי סרטן החלחולת (Rectum): החלחולת הוא החלק הסופי והתחתון של המעי הגס ואורכה כ-15 ס"מ. ניתוחים אלה מהווים אתגר מיוחד בגלל הקרבה לפי הטבעת ולשרירי הסוגר. יש לתכנן היטב את הניתוח על מנת שלא לפגוע בשרירי הסוגר ועם זאת להקפיד שכריתת הגידול תהא שלמה. בגידולים הקרובים מאוד לפי הטבעת יש לכרות את החלחולת עם פי הטבעת (Abdomino-perineal resection) ולבצע פיום קבוע (Colostomy - שקית לתוכן המעי) לדופן הבטן. בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח המאפשרות לשמר את פי הטבעת (Sphincter saving) בגידולים גבוהים מעט יותר של החלחולת. במקרים כאלה ניתן לבצע שחזור של החלחולת על ידי מעי גס ממקום גבוה יותר (Coloplasty, colonic pouch). בשחזור מקובל "להגן" על מקום החיבור של המעי "החדש" לפי הטבעת על ידי פיום המעי הדק (Ileostomy) באופן זמני.

ברוב הגידולים של החלחולת התחתונה ניתן טיפול בהקרנות לפני הניתוח במטרה להקטין את הסיכון להישנות מקומית, ועל מנת להגביר את הסיכוי לריפוי לאחר הניתוח.

כריתה מקומית: אם הגידול שטחי מאוד וקטן, ניתן לבצע כריתה מקומית דרך פי הטבעת על ידי מכשיר מיוחד.
ניתוחי סרטן המעי הגס עם גרורות בכבד: כאשר הגרורות מרוכזות באונה אחת של הכבד יש לשקול כריתת כבד בזמן כריתת המעי הגס או 8-6 שבועות לאחריה.

ניתוחים זעיר-פולשניים (Laparoscopic surgery): לאחר מחקרים רבים ברחבי העולם גובשה הדעה שגם במקרים של גידולי המעי הגס, אצל חולים מתאימים, ניתן לבצע את הניתוח בשיטה הכוללת החדרת מצלמה לחלל הצפק, (לפרוסקופיה) וביצוע הניתוח על ידי מכשור מתאים מיוחד, דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן. היתרונות המוכחים של השיטה הם: התאוששות מהירה, הפחתה בכאב, חזרה מהירה לפעילות רגילה, היעדר צלקת ניתוח גדולה, ושיפור במצב המטבולי והחיסוני. במרכזים המתמחים בנושא ניתן כיום לבצע את כל מגוון ניתוחי המעי הגס בשיטה זו, ועם זאת יש לזכור שהשיטה איננה מתאימה לכל חולה.
פרופ' פתחיה רייסמן