הפרעת זהות דיסוציאטיבית

כולנו משתמשים בהגנות מפני מצבי לחץ בחיים. כך, למשל, אנו שוכחים אירועים מביכים שקרו לנו ומרגישים ש"זה לא באמת קורה לי" ברגעים הראשונים של אירועים מאיימים.

דיסוציאציה (הפרדה, ניתוק) הינה מנגנון הגנה המאפשר לשרוד מצב מכאיב באופן קיצוני או חוויה בלתי נסבלת. מנגנון זה עומד בבסיס הפרעת הזהות הדיסוציאטיבית המאופיינת בקיומן במקביל של מספר זהויות אצל אותו האדם.

עד לא מזמן, נהוג היה לכנות את התופעה הפרעת אישיות מרובה (או בכינוי העממי יותר, פיצול אישיות). בעבר ובתרבויות שונות, קיבלה התופעה גוון מיסטי כ'דיבוק' הנכנס באדם, או שד המשתלט עליו (למשל תופעת ה'אסלאי' בתרבות המרוקאית). כיום ההפרעה נתפסת כמקרה קיצוני של ניתוק, כמנגנון הגנה מפני חוויות בלתי נסבלות.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית יכולה להיות משוייכת בטעות להפרעות פסיכוטיות או הפרעות אישיות, אף על פי שהינה שונה ונפרדת בהופעתה ובגורמים לה מהפרעות אלה.

תסמינים קליניים

הפרעת זהות דיסוציאטיבית הינה הפרעה כרונית ממשפחת ההפרעות הדיסוציאטיביות. האדם הסובל מההפרעה מתנהג ותופס את עצמו וסביבתו דרך יותר מאישיות אחת. המעבר מאישיות אחת לאחרת הינו לעיתים קרובות פתאומי ודרמטי וישנה תופעה של אמנזיה (שכחה) בקשר לאירועים וחוויות שנחוו ע"י האישיות האחרת.

לכל אישיות יש שם וזהות מגובשת משל עצמה, הכוללת זיכרונות, מערכות יחסים ודרכי התנהגות אופייניות. לעיתים ישנה מודעות חלקית של הזהויות השונות זו לזו, או שישנה זהות דומיננטית אחת, שזוכרת ויודעת את המתרחש בכול מצבי הזהות האחרים. הזהויות השונות עשויות להתייחס זו לזו בשם ולחוות זו את זו בצורה חברית או עוינת.

לרוב הזהות המודעת לקיומן של האחרות היא זו שנושאת את השם הרשמי המקובל של האדם והיא בעיקר האישיות שמגיעה לטיפול. שאר הזהויות יכולות להיות מגוונות ולהיות משויכות למוצא, גיל או מגדר שונים זו מזו.

בקרב הסובלים מההפרעה, תסמיני דיכאון או חרדה שכיחים, כמו גם שכחה של תקופות בחיים, במיוחד שכחת- ילדות (אמנזיית ילדות). כשהזהויות האחרות אינן באות לידי ביטוי, האדם יכול לתפקד בצורה יציבה ונורמאלית.

אבחנה על פי ה- DSM

אישיות דיסוציאטיבית מאובחנת כאשר מתקיימים התסמינים הבאים:

• הימצאותן של שתי זהויות או מצבי אישיות מובחנים או יותר. לכל אחת מהן דרכי תפיסה, התייחסות וחשיבה בקשר לעצמי ולסביבה.
• לפחות שניים ממצבי הזהות או האישיות משתלטים על התנהגות האדם באופן חוזר.
• חוסר יכולת להיזכר במידע אישי מהותי שהוא נרחב מכדי להיות מוסבר כשכחה.
• ההפרעה אינה מיוחסת להשפעה ישירה של שימוש בחומרים (כמו מצבים של 'בלק-אאוט' או התנהגות כאוטית תחת השפעת אלכוהול, למשל) או למצב רפואי כללי (לדוגמא, אובדן הכרה וזיכרון בהתקף אפילפטי קשה - complex partial seizure). בקרב ילדים, התסמינים לא מיוחסים לחברים דמיוניים למשחק או למשחקי פנטסיה אחרים.

אבחנה מבדלת

לעיתים קרובות ישנה אבחנה מוטעית של הפרעת אישיות גבולית או אחרת, סכיזופרניה, או מקרה קיצוני של הפרעת מצב רוח דו קוטבית (בי-פולארית).

שכיחות ההפרעה

אין קונצנזוס לגבי שכיחות ההפרעה. ישנם חוקרים המסיקים כי היא נדירה, בעוד שאחרים חושבים שהיא לא מאובחנת במקרים רבים, לכן שכיחותה למעשה גבוהה מהידוע לנו.

מחקרים מבוקרים מדווחים שאבחנת ההפרעה שכיחה בטווח של 0.5 עד 2 אחוזים מתוך כלל הפונים לטיפול פסיכיאטרי. רובן הגדול של המאובחנות (בין 90 ל 100 אחוזים) הן נשים. ישנה השערה בקרב חוקרים וקלינאים, שגברים לא מאובחנים משום שהם מגיעים למערכת המשפט הפלילי כעבריינים ולא למערכת בריאות הנפש. אבחון ההפרעה נפוץ במיוחד בסביבות גילאי 30, למרות שהסימפטומים צצים לרוב כ- 5 עד 10 שנים קודם לאבחנה.

תחלואה נלווית

לעיתים קרובות, ההפרעה מופיעה בלווית הפרעות חרדה, מצב רוח, הפרעות סומטופורמיות, בעיות בתפקוד המיני, הפרעות שימוש בחומרים, הפרעות אכילה, בעיות בשינה, והפרעת דחק פוסט-טראומטית.

גורמים להפרעה

רובם הגדול של הסובלים מהפרעת זהות דיסוציאטיבית עברו חוויה טראומטית בעברם, כהתעללות פיסית או התעללות מינית בילדות (לרוב, גילוי עריות), או עדות למוות אלים. ישנו קשר ברור בין האירוע הטראומטי להפרעה, אך עדיין אין בכך הסבר שלם. כנראה שמעורבים בהתפתחות ההפרעה גם נטייה מולדת, היעדר תמיכה חיצונית וגורמים סביבתיים נוספים, אשר הופכים את האדם לרגיש וחלש יותר להתמודדות עם טראומה.

• גורמים פסיכולוגיים: גורמים אלו מסבירים את התפתחות ההפרעה כניסיון להגן על הנפש בפני חוויה טראומטית בלתי נסבלת. יש שמשתמשים בתיאורית ההתקשרות של בולבי כדי להסביר את התופעה; התעללות מתמשכת מצד דמות ההיקשרות (אחד ההורים) שהילד תלוי בה להישרדותו, הינה דבר שיכול להיות בלתי נתפס ע"י הילד. ההתנתקות היא דרך להתרחק מהסיטואציה, במיוחד כאשר ההתעללות נשמרת בסוד ואין אפשרות לתמיכה חיצונית. כמו כן, ישנה השערה הגורסת כי הנטייה לפתח את ההפרעה קשורה לחולשת אגו מולדת, המקשה על המנגנון הנפשי לגייס כוחות ולהכיל תפקודים שונים בו זמנית (קשורים לכך מאפיינים נוספים, כמו הנטייה להיסחף ולהישאב לחלומות ופנטזיות והנטייה להיכנס בקלות למצב היפנוטי). לדוגמא, מתוך תחושות כאב, חוסר ישע ואשמה המתעוררות בעקבות טראומה, עלולה להופיע הזדהות עם התוקפן כמנגנון הגנה, כאשר חלק אחר של האישיות לוקח את תפקיד המנחם והשומר והקורבן נשמר גם הוא כאישיות נפרדת.
היעדר תמיכה סביבתית ומודלים חיוביים לחיקוי מגבירים את הסיכון ללקות בהפרעה, מאחר שלא נרכשים כלים יעילים ללימוד התמודדות עם האירוע הטראומטי.

• גורמים ביולוגים-פיזיולוגים: חוקרים משערים כי יש יסוד ביולוגי-פיזיולוגי להפרעה, אך טיבו אינו ידוע כיום. ישנם מחקרים המראים על שוני במדדים פיזיולוגיים בין הזהויות השונות המרכיבות את אותו האדם (כמו רגישות לכאב, למשל). בדיקות EEG מצביעות על אבנורמליות של תפקודי המוח באחוז גבוה של מקרים וישנה השערה שאפילפסיה קשורה לנטייה ללקות בהפרעה.

טיפול בהפרעה

דרך הטיפול העיקרית בהפרעה הינה פסיכותרפיה. לעיתים נעזרים בתשאול תחת השפעת היפנוזה או תרופות. תשאולים אלו יכולים לחשוף אירועים מההיסטוריה האישית של האדם, כאשר החיפוש ממוקד בעיקר באירוע טראומטי ובזהויות הנוספות ודרך היווצרותן.

יש להתחיל את הטיפול בזיהוי כל הזהויות ומאפייניהן ובהמשך לקדם הכרות וקשר ביניהן. ע"י אינטגרציה ושיתוף פעולה בין הזהויות, מביא הטיפול לשיפור התפקוד וההתנהגות. חשוב לוודא מחויבות כוללת של האדם לטיפול ולעורר בו את התקווה לשינוי. יש לנהוג בסבלנות ואורך רוח לקצב האיטי של ההשתנות והאינטגרציה.

טיפול תרופתי

שימוש בנוגדי דיכאון או חרדה יעיל להקלה במקרים מסוימים, אך אינו מחליף את הטיפול הפסיכולוגי.
אשפוז נחוץ אם אחת הזהויות (או יותר) היא הרסנית ומהווה סכנה לעצמה, לסביבה, או לזהויות האחרות.