חסם במערכת ההולכה של הלב

הפרעה חלקית או מלאה של מעבר הדחף (האימפולס) החשמלי לאורך מערכת ההולכה של הלב. חסם זה יכול להיות פיזיולוגי או חולני.

חסם במערכת ההולכה של הלב ייתכן לאורך כל אחד ממרכיבי מערכת ההולכה: חסם במעבר הדחף הנוצר בקישרית הסינו-פרוזדורית לפרוזדור, חסם במעבר הדחף בקישרית הפרוזדורית-חדרית ומניעת מעבר הדחף החשמלי לחדרי הלב, חסם בצרור ההולכה הימני או השמאלי או באחד מענפיו (תמונה 1).
חסם במערכת החשמלית של הלב בדרך כלל מאובחן באמצעות תרשים האק"ג.

חסם סינו-פרוזדורי - (SAB) Sino Atrial Block, קטיעה חלקית או מלאה של מעבר הדחף הנוצר בקישרית הסינוס-הפרוזדורית, אל שריר הפרוזדור. חסם סינו-פרוזדורי יכול להיגרם מנטילת תרופות כגון דיגוקסין, מאיסכמיה או מגירוי וואגלי. הטיפול כולל הפסקת הגורם וכן, אם יש צורך, השתלת קוצב לב קבוע.
חסם פרוזדורי-חדרי - (AVB) Atrial-Ventricular Block, קטיעה חלקית או מלאה של הולכת הדחף החשמלי מהפרוזדורים לחדרים. חסם פרוזדורי-חדרי עשוי לגרום להשהייה או להפסקה מוחלטת בהולכה. החסם הפרוזדורי-חדרי יכול להתהוות בפרוזדורים, בקישרית הפרוזדורית-חדרית (AVN) ובצרור ע"ש היס.
הוגדרו שלוש דרגות חומרה III-I:

חסם הולכה פרוזדורי-חדרי דרגה (First degree AV block) - I, בדרגת חסימה זו כל פעימות הסינוס מועברות. היא מתאפיינת בהתארכות הזמן מהפעלת הפרוזדורים עד להפעלת חדר. בתרשים האק"ג משתקפת הארכת הקטע PR מעבר לחמישית שנייה.
תרופות כגון דיגוקסין, חוסמי תעלות סידן כגון וורפמיל, או חוסמי ביתא כגון פרופרנולול (דרלין) המאטות את ההולכה ב-AVN יכולות לגרום לחסם פרוזדורי-חדרי מדרגה I. בדרך כלל אינו גורם לתסמינים ואינו מצריך טיפול.

חסם ההולכה פרוזדורי-חדרי דרגה (Second degree AVB - II), חסם בדרגה זו מתאפיין בכישלון לסירוגין של הולכת הדחפים החשמליים מהפרוזדורים לחדרים. הוא מתרחש במספר צורות:

1. חסם לב דרגה II - סוג (Wenckebach, Mobiz I - I): הקטע PR מתארך מפעימה לפעימה עד שגל ה-P מופיע ללא QRS אחריו, כביטוי לכישלון מעבר הדחף מהפרוזדורים לחדרים. בפעימה הבאה קטע ה-PR מתקצר שוב.

לרוב אזור החסם הוא ב-AVN ובדרך כלל מכלול ה-QRS צר. הגורם לחסם מסוג זה יכול להיות גירוי וואגלי, והוא שכיח בקרב אתלטים. גורמים נוספים: טיפול בדיגיטליס או אוטם בדופן התחתון של שריר הלב. בדרך כלל הוא אי-תסמיני, אינו מתקדם לדרגת חסם AV גבוהה יותר, והתפתחותו תלויה בחומרת המחלה הבסיסית. ניתן לטפל בחסם זה באטרופין, בדרך כלל אין צורך בקיצוב הלב, אלא לעיתים רחוקות בעת אוטם חד בשריר הלב בדופן התחתון, כאשר קצב הלב איטי מדי וגורם לתסמינים המצריכים קיצוב זמני של הלב.

2. חסם לב דרגה - II (סוג II Mobiz II): כישלון לסירוגין של גל ה-P במעברו לחדרים, אולם כשההולכה של גל ה-P לחדר מתקיימת, הקטע PR קבוע. אזור החסם הוא לרוב מתחת ל-AVN או מתחת לצרור ע"ש היס, ובדרך כלל מכלול ה-QRS מתרחב. חסם AV דרגה II הוא תמיד חריג, הסיכוי להתקדמות לחסם לב מלא הוא גבוה, ולכן יש צורך בהשתלת קוצב לב קבוע. מקורו בדרך כלל בפגיעה במערכת ההולכה, כמו לייפת של מערכת ההולכה וכן כחלק מסיבוכי אוטם חד בשריר הלב בדופנו הקדמי, וסיבות רבות נוספות.

3. יחס הולכה גבוה כגון 3:1 (או יותר) כלומר כנגד 3 פעימות עליתיות נרשמת פעימה חדרית בודדת - נקרא חסם AV מדרגה גבוהה.

חסם פרוזדורי-חדרי דרגה (III Third degree AV block):
היעדר מוחלט של הולכת הדחפים החשמליים מהפרוזדורים לחדרים. במצב זה קוצב אחר מאזור הקישרית הפרוזדוריות-חדרית (AVN) או מחדרי הלב נכנס לפעולה. בתרשים האק"ג משתקפת הפרדה בין הרישום מהפרוזדורים לבין הרישום מהחדרים, כלומר: שני קצבים שונים, קצב פרוזדורי וקצב קישריתי (נודלי) או חדרי, ללא קשר ביניהם. נוכחות תסמינים וחומרתם תלויות במהירות הקוצב הקישריתי (הנודלי) או החדרי, ונע מהיעדר תסמינים כשהקצב הוא מאזור ה-AVN במהירות המספיקה לשמור על תפוקת הלב, ועד להתעלפות או כישלון של הלב, אם קצב הקוצב המקורי מאזור חדרי במהירות איטית. דרושה השתלת קוצב לב קבוע, אלא אם הסיבה לחסם המלא היא הפיכה כמו בהרעלת דיגיטליס, או כסיבוך של אוטם חד בדופן התחתון של שריר הלב.

בנוסף לחסמים אלו ייתכן חסם באחד מהצרורות הנמשכים מהצרור ע"ש His, כגון חסם בצרור ההולכה הימני, או חסם בצרור ההולכה השמאלי, או בענפיו או מישלבים שלהם עם ביטוי מתאים בתרשים האק"ג.