פעימת לב מאוחרת

פעימת לב מאוחרת מוגדרת כפעימה שמקורה חיצוני (כלומר שמקורה אינו בקישרית הסינוס) ומתרחשת מאוחר מהצפוי להופעת הפעימה הבאה בהתבסס על קצב הלב הבסיסי. פעימה חדרית מאוחרת תיתכן כפעימה בודדת או שתי פעימות מאוחרות רצופות. רצף של שלוש או יותר פעימות מאוחרות מוגדר כקצב חיצוני - Escape rhythm.

הגורם לפעימה המאוחרת הוא השהייה ביצירת הדחף (האימפולס) החשמלי של קצב הלב הבסיסי, או בהולכתו, כתוצאה מהפסקת פעילות הסינוס (Sinus arrest), מחסם סינו-פרוזדורי או מחסם פרוזדורי-חדרי. למעשה, פעימה מאוחרת היא תופעה מישנית וכמנגנון "הצלה", והיא מונעת הפסקה ארוכה עוד יותר בקצב הלב. פעימה מאוחרת מסווגת כעל-חדרית (מאזור הקישרית הפרוזדורית-חדרית) או חדרית.

לאורך מערכת ההולכה קיימים מספר קוצבים במהירות עצמית שונה ובאופני תגובה שונים לגירויי מערכת העצבים האוטונומית. קוצב לב טבעי, זוהי קבוצת תאים המסוגלים ליצור שיפעול עצמוני מחזורי במהירות מסוימת ולגרום להפעלת כל שריר בלב במהירות זו. באופן כללי בשלושה אזורים שונים, לאורך מערכת ההולכה, יש תאים בעלי יכולת קיצוב. בקישרית הסינוס, באזור הקישרית הפרוזדורית-חדרית ולאורך סיבי פורקניי בחדרי הלב. באופן תקין קישרית הסינוס מהווה את קוצב הלב העיקרי. מהירות הקצב הפנימית מקוצב זה היא הגבוהה ביותר ולכן גורמת לאיפוס (Reset) הקוצבים האחרים. התפקיד הפיזיולוגי של שאר הקוצבים הוא לעמוד בעמדת המתנה, נכונים לקחת פיקוד אם מערכת הקיצוב התקינה של הלב כושלת. קוצבים אלו קובעים את מהירות הפעימות המאוחרות.

כאמור, קיימים שני מקורות לפעימות החדריות המוקדמות: 1. קוצב מאזור הקישרית הפרזדורית-חדרית המסוגל להפיק קצב של 60-40 לדקה. 2. קוצב חדרי לאורך מערכת ההולכה החדרית עם יכולת קיצוב במהירות של 40-20 לדקה. לצורך השוואה מהירות הקיצוב של קישרית הסינוס הוא 100-60 לדקה.

ניתן להבדיל בין שני סוגי הקוצבים הנ"ל על פי מהירותם וכן לפי רוחב מכלול (קומפלקס) ה-QRS. כשמקור הקיצוב הוא מאזור הקישרית הפרזדו-חדרית מכלול ה-QRS צר בעוד שבקוצב חיצוני לחדר מכלול זה רחב.

Escape rhythm, קצב חיצוני, מוגדר כשלוש פעימות או יותר שמקורן לא מקישרית הסינוס, ובמהירות איטית מקצב הלב הבסיסי. קצב זה מתהווה בתגובה לקצב לב איטי (ברדיקרדיה) או לחסם, ותפקידו לשמר את הפעילות החיונית של הלב ולהוביל לתפוקת לב מספקת. מאפייני הקצב החיצוני זהים לאלו של הפעימות המאוחרות. כמו כן אף קצב זה מסווג כעל-חדרי (AV junctional escape rhythm) או כחדרי (Ventricular escape rhythm).

AV junctional escape rhythm - קצב חיצוני שמקורו מהקישרית הפרוזדו-חדרית. בתרשים האק"ג ניתן לצפות במכלולי QRS צרים במהירות של 60-40 לדקה, לעיתים ניתן לראות גלי P רטרוגרדים (כלומר שכיוון הולכתם הוא מלמטה כלפי מעלה) היכולים להקדים את מכלול ה-QRS, להיחבא בתוכו או להופיע בסופו. אירועים של קצב זה ייתכנו עקב גירוי ואוגלי חזק ולכן שכיחים בקרב ילדים או ספורטאים, יכולים להתהוות מישנית לברדיקרדיה ולחסם פרוזדורי-חדרי וכן כסימן מוקדם להרעלת דיגיטליס.

Ventricular escape rhythm - מתאפיין במכלול QRS רחבים במהירות של 40-20 לדקה. חסם בדרגה שלישית של הקישרית הפרוזדורית-חדרית הוא גורם שכיח לקצב זה.