ניתוח גידולי השד (Breast tumors surgery)

כל האמור בפרק זה מתייחס בעיקרו לנשים. גידולי שד אצל גברים נדירים פי 100 מאשר בנשים.
הניתוח מהווה מרכיב חשוב באבחון גידולי השד ובטיפול בהם, הן בשפירים והן בממאירים.

הטיפול בסרטן השד עבר שינויים רבים, מטיפולים פרימיטיביים בעזרת ברזל מלובן וצריבה באש, עד לניתוחים זעירים ומשמרי שד המתבצעים בימינו. במהלך שלושת העשורים אחרונים חלה מהפכה בתפיסה של הביולוגיה וההתקדמות של המחלה שהובילה לשינוי משמעותי בגישת הטיפול. בעוד שבעבר סברו שניתוח נרחב מעלה את הסיכוי להחלמה, כיום ברור שהיקף הניתוח אינו משפיע על הסיכוי להחלים מן המחלה.

קיים הבדל מהותי בין הניתוחים לטיפול בגידולים שפירים לבין אלו המיועדים לממאירים. בעוד שבסוג הראשון מספיק לכרות את הגוש השפיר כולל שוליים בריאים של רקמת שד, בגידולים ממאירים יש צורך לעיתים בכריתה נרחבת יותר או מלאה של השד שמלווה במקרים רבים בכריתה של קישרית אחת או מספר קישריות לימפה מבית השחי באותו צד.

גושים שפירים: ציסטה בשד (Cyst) היא גוש רגיש חלק ועגול בגדלים משתנים המאופיין בחלל מלא נוזל. ציסטות יכולות להופיע כחלק מהמחלה הפיברוציסטית של השד (Fibrocystic breast disease). זו מחלה שכיחה המופיעה אצל 60%-30% מהנשים בגיל הפוריות ומתאפיינת ברקמת שד גושית, דחוסה ומגורגרת אשר מלווה ברגישות בעיקר לפני המחזור.

אבחון וטיפול: האבחון נקבע בבדיקת שד ידנית ועל ידי על-שמע. לעיתים נדירות מתלווה ציסטה גם לסרטן השד, ועל כן ציסטה גדולה מ-2 ס"מ או ציסטה הגורמת לכאבים מבוררת בעזרת דיקור במחט עדינה (FNA). הנוזל נשלח לבדיקה לאיתור תאים ממאירים. ציסטה שחוזרת ומתמלאת יותר מפעמיים יש לכרות כריתה מקומית (Lumpectomy).

פיברואדנומה: מסתמנת כגוש מוצק הנמוש ככדור גמיש ונייד. הפיברואדנומה יכולה להופיע כנגע בודד או כנגעים מרובים בשד אחד או בשניהם ושכיחה במיוחד בגילאי 25-17 אך עלולה להופיע גם בגיל מאוחר יותר.
אבחון וטיפול: האבחון נקבע בבדיקה ידנית ומאושש על ידי על-שמע. אצל נשים מעל גיל 30-25, יש לאשש את האבחון בעזרת ביופסיה של מחט חלולה (Core needle biopsy).

כאשר הנגעים עד 2 ס"מ אפשר להסתפק במעקב אחר הנגע בבדיקות ידניות ובבדיקת על-שמע. יש לכרות את הנגע בניתוח אם קוטרו גדול מלכתחילה מ-2 ס"מ או אם קיימת גדילה משמעותית במהלך המעקב. אם יש פיברואדנומות מרובות יש להתייחס לכל אחת בנפרד ולהחיל עליה את הכללים הנוגעים לפיברואדנומה בודדת. הניתוח במקרים אלה הוא ניתוח משמר שד (Lumpectomy), ונועד לכריתת הפיברואדנומה עם שוליים צרים של רקמה בריאה. הצלקת הנותרת בדרך כלל קטנה וקו המיתאר של השד אינו משתנה.

פיברואדנומה ענקית: (Giant fibroadenoma). זו תת-משפחה של פיברואדנומה והיא עלולה להגיע לקוטר העולה על 6-5 ס"מ. חלק מגידולים אלו הם למעשה גידולים של רקמת חיבור המכונים Phylloides tumor אשר להם פוטנציאל לממאירות בעוצמות ובדרגות שונות.

אבחון וטיפול: הטיפול בפיברואדנומה ענקית הוא בכריתת הגידול עם שולי רקמת שד בריאה. כאשר מתברר שמדובר ב-Phylloides tumor ממאיר, יש להקפיד על הרחבת הכריתה לשולים ברוחב 2-1 ס"מ מרקמת השד הבריאה. כאשר היחס בין גודל השד לגודל הגידול אינו מאפשר זאת, יש לכרות את השד כולו.

ליפומה: גידול שפיר שמקורו ברקמת שומן והוא בנוי מתאי שומן בוגרים ותקינים. צורתו עגולה הוא נייד ומוצקותו משתנה מרך לצפוף ולמוצק. האבחון נקבע על ידי על-שמע ובאמצעות בדיקת ביופסיה מחט. אין צורך לכרות ליפומה, אך אם האבחון אינו ודאי, יש לכרות את הגוש עם שוליים נקיים של רקמת שד.

ניתוח בגידולי שד ממאירים: גישת הניתוח לטיפול בסרטן השד עברה שינויים רבים בשני עשורים האחרונים. הגישה הרדיקלית שהיתה נהוגה מאז שנת 1908, תמכה בכריתה נרחבת של השד, של שרירי בית החזה ושל מספר רב ככל האפשר של קישריות לימפה בבית השחי. מאז עברה הכירורגיה לגישה מינימליסטית עד כמה שניתן. בבסיס המעבר מהגישה הרדיקלית והניתוחים הנרחבים ומעוותי הצורה, היתה ההכרה שגודל הניתוח אינו קובע את הסיכוי להבראה. הניתוח המודרני בסרטן השד הוא אך נדבך אחד בגישה הרב-תחומית הנקוטה כיום במחלה זו.

היקף הניתוח תלוי במספר גורמים עיקריים: א. גודל הגידול והיחס בינו לבין גודל השד; ב. מיקום הגידול. ההתייחסות שונה לגידולים הממוקמים בפטמה או מתחתיה ולגידולים בהיקף השד; ג. מספר מוקדי הגידול והמרחק ביניהם; ד. מצב קישריות הלימפה בבית השחי; ה. נוכחות גרורות מרוחקות.

ברוב המקרים אפשריות שתי גישות ניתוח: ניתוח משמר שד או כריתת שד שלמה. ההחלטה נתונה בידי המטופלת.
- כריתה משמרת שד: כורתים את אזור הגידול עם שולי רקמה בריאה כך שולי הכריתה נקיים מגידול. ניקיון השוליים מגידול נקבע רק על פי התוצאה הסופית בבדיקה המיקרוסקופית. לעיתים הדבר מושג רק בניתוח שני. בדרך כלל כאשר מבוצעת כריתה משמרת שד יש להשלים את הטיפול המקומי באמצעות קרינה לשד. כריתה משמרת שד אינה מתבצעת כאשר:
1. קיימים מספר מוקדים של סרטן שד המרוחקים זה מזה.
2. כאשר הגידול מערב את כל השד.
3. וכאשר הגוש גדול יחסית לגודל השד ותוצאת הניתוח תהיה בלתי אסתטית.
4. אם סרטן השד נישנה בשד שנותח ובעבר קיבל הקרנות.

- כריתת שד מלאה (Total mastecomy): בניתוח זה כורתים אך ורק את השד כולל העטרה והפטמה ולא פוגעים בשרירי בית החזה. ניתן ללוות את הניתוח בשחזור מיידי של השד.
בדרך כלל אין צורך בתוספת קרינה לאחר כריתה מלאה של השד. ניתוח זה מבוצע אם שימור השד בלתי אפשרי מהסיבות הרפואיות שצוינו לעיל או על פי בחירת האישה.

- כריתת קישריות הלימפה של בית שחי (Axillary lymph node dissection): ניתוח המבוצע בעת כריתת שד מלאה או בניתוחים משמרי שד. מטרת הניתוח העיקרית לקביעת שלב המחלה (Stage) ואין לו תפקיד של ריפוי. בעבר היו כורתים מספר רב של קישריות, הגזמה שגרמה לתחלואה בשיעור ניכר שהתבטאה בבצקת לימפטית של הזרוע (לימפאדמה), ובפגיעה בתחושה בצד הפנימי של הזרוע.

כיום ברוב המקרים מבוצע ניתוח לדגימה של קישרית הזקיף (Sentinel lymph node biopsy). בשיטה זו מזהים את קישרית הזקיף בבית השחי, שהיא הקישרית הראשונה המנקזת את זרם הלימפה מהשד, וכורתים אותה לצורך בדיקה. תוצאה תקינה מצביעה על כך שכל יתר הקישריות בבית השחי נקיות מגידול. זיהוי קישרית הזקיף נעשה באמצעות הזרקת צבע כחול מיוחד מתחת לעור הפטמה ובאזור הגידול. להגברת הדיוק בזיהוי הקישרית מזריקים לשד גם חומר רדיואקטיבי בכמות זעירה, והחומר מתרכז בקישרית הזקיף. צירוף שתי שיטות הזיהוי מבטיח דיוק במציאת קישרית הזקיף המתקרב ל-100%.

במקרים שבהם מעורבת קישרית הזקיף בגידול (עד 40% מהנשים) יש לבצע כריתה נרחבת יותר של קישריות הלימפה בבית השחי המבוצעת בו-בזמן או במועד מאוחר יותר. ביתר הנשים נחסך ניתוח מיותר וכריתת כל הקישריות.

פרופ' משה שבתאי