סרטן שלפוחית השתן (Bladder cancer)

שכיחות: סרטן שלפוחית השתן הוא הגידול הרביעי בשכיחותו בגבר והשמיני באישה. בארצות הברית מאובחנים כ-50,000 מקרים חדשים בשנה וכחמישית מהם נפטרים עקב המחלה. כ-80% מתגלים עם גידול שטחי שאינו חודר את שרירי השלפוחית ואילו 20% מתגלים בשלב מתקדם של המחלה. גידול שטחי של המחלה נוטה להישנות למרות הטיפול, לעיתים אף שנים מרובות לאחר תקופה שבה לא נתקיימה עדות למחלה. התקדמות ממחלה שטחית למחלה מתקדמת תלויה בשלב המחלה ודרגת ההתמיינות. ב-3% מחולים עם מחלה שטחית הגידול יופיע בהמשך במערכת המאספת העליונה (שופכן ואגן הכליה) ואם החולים היו בסיכון מוגבר שיעור זה יעלה עד ל-38% במעקב ארוך טווח.
גורמי סיכון: גורמי סיכון ללקות בסרטן שלפוחית השתן כוללים מין זכר, גיל מבוגר, עישון, חשיפה לקרצינוגנים מתעשיית הגומי והצבע (אמינים ארומטיים), חשיפה לתרופות מסוג ציקלופוספמיד וארסן, ודלקת כרונית עקב אבני שלפוחית, גוף זר (צנתר קבוע) וזיהום כרוני בטפיל (סכיסטוזומה).
הסתמנות קלינית: ההסתמנות הקלינית השכיחה ביותר היא דימום נראה לעין מדרכי שתן (המטוריה גסה), או דימום סמוי המתגלה רק בבדיקת מעבדה של השתן. כאב במותן עלול להיגרם עקב חסימת אזור השופכן על ידי גידול השלפוחית, או עקב גידול המערב את המערכת המאספת העליונה. תכיפות, דחיפות וכאב במתן שתן יתכנו עקב גידול המסנן את דופן השלפוחית, או המערב את צוואר השלפוחית והשופכה.
סוגי הגידולים: מרבית גידולי השלפוחית (95%) בארצות מפותחות הן ממקור אפיתל המעבר (Transitional cell carcinoma), והשאר מסוג תאי אפיתל קשקשי (Squamous cell). יותר במקרים הקשורים בגירוי כרוני של שלפוחית השתן או בהקשר לבילהרציה (טפיל הסכיסטוזומה), במקרים נדירים הגידול הוא מסוג Adenocarcinoma.
שלבי המחלה ודרגות הממאירות: קביעת שלב המחלה מתבצע על פי דרגת חדירתו של הגידול את דופן השלפוחית.
Ta - גידול פפילרי המוגבל לאפיתל ואינו חודר ללמינה פרופריה.
Carcinoma in situ - גידול שטוח המסנן את הרירית ומערב שטחים נרחבים בחלקם מתחת לשכבת רירית תקינה ועל כן לרוב אינו מאפשר זיהוי וכריתה מלאה.
T1 - גידול החודר ללמינה פרופריה אך אינו חודר לשריר השלפוחית. T2a - גידול החודר מחצית פנימית של שרירי הדטרוזור.
T2b - גידול החודר מחצית חיצונית של שריר הדטרוזור.
T3 - גידול החודר לרקמת שומן סביב כלי הדם.
T4 - גידול החודר לאיברי אגן או לדופן האגן. כמו כן קיים סיווג מיקרוסקופי (היסטולוגי) לדרגות התמיינות: 1 (Low grade) עד 3 (High grade). מישלב שני דירוגים אלו מאפשר חיזוי של המהלך הקליני של המחלה.

טיפול: חולה שאובחן עם המטוריה (דם בשתן) ללא כאב, צריך לבצע בדיקת שתן לנוכחות תאים ממאירים, פילוגרפיה תוך-ורידית, ובהקדם האפשרי לבצע ציסטוסקופיה. אם נראה נגע בציסטוסקופיה יש להמשיך בכריתה בגישה תוך שופכתית (TUR-BT). אם אובחן כי הנגע הוא סרטן השלפוחית החודר לשריר יש להשלים את הבירור על מנת לשלול אפשרות של פיזור גרורתי. הבדיקות הנדרשות לכך הן טומוגרפיה מחשבית של הבטן והאגן, צילום בית החזה, מיפוי עצמות ובדיקות דם לתפקודי כבד ופוספטזה בסיסית - בדיקות אלו מיועדות לשלול אפשרות של פיזור לקישריות לימפה באגן ובחלל האחורי-ציפקי, לריאות, לכבד ולשלד.
אם הגידול לא חודר את השריר ונכרת במלואו והחולה ללא גורמי סיכון להישנות, החולה יופנה להמשך מעקב. אם קיימים גורמי סיכון להישנות (מחלה בשלב T1, מחלה רב מוקדית, דירוג היסטולוגי גבוה או הישנויות מרובות בעבר) יש להציע לחולה טיפול משלים בשטיפות כימותרפיות או באימונותרפיה לשלפוחית. השטיפות הן ב-BCG (חיידק שחפת מוחלש) ו-MMC (Mytomicin). בנוסף לפרוטוקולים למניעת הישנות אחת לשבוע במשך 8-6 שבועות, יש פרוטוקולים לטיפולי אחזקה הנמשכים עד מספר שנים לאחר הכריתה. בשנים אחרונות התווספו טיפולים נוספים כמו התרופה ג'מזר או טכנולוגיית הסינרגו המשלבת כימותרפיה וחימום. אם אובחנה מחלה חודרת את שריר השלפוחית, יש לבצע כריתה רדיקלית של השלפוחית. בניתוח זה נכרתת בגבר גם הערמונית ושלפוחיות הזרע ובאישה הרחם, הטפולות והחלק הקדמי של הנרתיק. לחולה עם הישנויות רב-מוקדיות של מחלה מסוג T1 high Grade אפשר להמליץ על טיפול זהה לזה של מחלה פולשנית. חולה עם נגע בודד ממוקד בדרגה T2 שנכרת במלואו, ובכריתת ביקורת ללא עדות לשארית למחלה, ניתן לשקול להסתפק בפעולה שבוצעה, או לבצע ניתוח משמר שלפוחית, או להקרין את השלפוחית במתן משולב של ציספלטין שמהווה הן טיפול כימותרפי והן גורם לתאי הגידול להיות רגישים יותר לטיפול בקרינה. ניתוח כריתה שמרני של השלפוחית כרוך בשחזור דרכי השתן, אם על ידי יצירת מאגר דמוי שלפוחית חדשה ממעי (לרוב מעי דק - אילאיום סופי), או הטיית שתן לדופן הבטן באמצעות לולאת מעי דק ויצירת סטומה. בחירת סוג ההטיה תלוי במספר גורמים (גיל החולה, תפקודי כליות, מחלות מעי דלקתיות כרוניות או מיומנות לבצע צינתור עצמי).
בעוד שבחולי שאת שטחית מסוג TCC של השלפוחית הפרוגנוזה טובה, הרי שבמחלה פולשנית, המהלך הקליני במקרים לא מעטים קשור בהתפתחות גרורות. יש כיום עדויות כי מישלבים כימותרפיים המבוססים על ציספלטינום במיוחד כאשר הם ניתנים טרם הניתוח, יכולים לשפר את הפרוגנוזה של החולה. כימותרפיה משולבת זו היא גם טיפול הבחירה בחולים המאובחנים עם גרורות ואינם מיועדים לניתוח.
ד"ר מיכאל מילרד